Giovanni Bandiera

La Terapia chirurgica ed endovascolare

Bypass tra Arteria femorale e arteria tibiale posteriore con vena safena interna

Lo scopo della rivascolarizzazione chirurgica·è quello del ripristino del flusso del sangue fino·al piede, per ottenere il salvataggio d’arto nell’ischemia critica: ciò·non è però sempre possibile, per la presenza di ostruzioni·estremamente periferiche.
La rivascolarizzazione chirurgica viene eseguita di preferenza utilizzando come by pass la vena grande safena·del paziente·e permette il salvataggio dell’arto, anche per lungo tempo.· L’indicazione principale per un bypass al piede è la presenza di ostruzioni lungo i vasi della gamba che impediscono la continuità deldel flusso arterioso al·piede. In assenza di vena safena possono essere utilizzata le vene del braccio. I risultati con materiale artificialesono invece scoraggianti·anche per la minore resistenza alle infezioni delle protesi.

Come per la rivascolarizzazione chirurgica, le indicazioni al trattamento endovascolare delle lesioni periferichesono riservate ai pazienti con ischemia critica. I risultati migliori si ottengono nel trattamento delle lesioni stenotiche o ostruttive,·isolate o multiple,·purchè·con buona possibilità di accoglimento periferico. La tecnica endovascolare si basa principalmente sull'uso di stent e su tecniche sempre più innovative quali l'aterectomia endovascolare mendiante laser.
E’ fondamentale la possibilità di poter procedere ad una rapida conversione chirurgica in caso di fallimento.·


rivascolarizzazione laser: pre-post-trattamento

Il trattamento chirurgico degli aneurismi delle arteri periferiche si basa sulla "esclusione " dell'aneurisma mediante sua·legatura o asposrtazione e sul contemporaneo ripristino della continuità vascolare mediante·innesto·o bypass, che può essere in vena autologa (generalmente la vena safena interna dello stesso paziente) o in materiale protesico artificiale (Dacron o PTFE).

Perché devo sottopormi all’intervento chirurgico?
È necessario sottoporsi all’intervento perché la presenza di un aneurisma  delle arterie che portano il sangue agli arti inferiori può causare due tipi di problemi:
a) la trombosi dello stesso o l'embolizzazione di frammanti di trombo verso le arterie più a valle con comparsa improvvisa di ischemia acuta, causa di dolore continuo e rischio di ulcere o gangrena.

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Aneurisma dell'arteria femorale superficiale
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Aneurisma dell'arteria poplitea

L’intervento chirurgico
L’anestesia può essere totale (il paziente viene addormentato) oppure locoregionale.
Al paziente viene fatta un’incisione in un punto che varia a seconda di quale vaso deve essere trattatoA volte sono necessarie più incisioni, oppure un lungo taglio su tutto l'arto, per prelevare la vena. L'aneurisma viene aperto lungo la sua estensione e viene applicato un "innesto" in vena o una protesi. Altre volte si preferisce legare l'aneurisma a monte e a valle e praticare un bypass. 
Le ferite vengono chiuse generalmente con alcuni punti di sutura.

Il ritorno a casa
Se i punti di sutura sono riassorbibili, non è necessario rimuoverli. In caso contrario saranno rimossi dopo 7-10 giorni.· Nelle settimane successive all’operazione è consigliabile fare regolarmente attività fisica, ad esempio brevi passeggiate alternate ad un po’ di riposo, finché non si riesce pian piano a tornare alle normali attività.
Guidare: Sarà sicuro mettersi alla guida quando si sarà in grado di effettuare una fermata di emergenza. Questo in genere avviene a distanza di 2-4 settimane dall’intervento; in caso di dubbio, il paziente deve chiedere il consiglio del medico.
Fare il bagno: Sarà possibile riprendere a fare il bagno o la doccia, come di consueto, una volta che la ferita sarà asciutta.
Attività lavorativa: Il paziente sarà in grado di tornare a lavoro al massimo entro 1 mese dopo l’intervento. In caso di dubbio, chiedere il parere del medico.
Alle dimissioni viene in genere prescritta una dose ridotta di aspirina, se la terapia non era già in corso, per rendere il sangue più fl uido. Qualora l’aspirina non sia tollerata, potrà essere prescritto un altro farmaco.

Al fine di valutare esttamente le caratteristiche dell'aneurisma di un'arteria periferica e decidere la migliore strategia terapeutica, si rende necessaria l'esecusione di un esame angiografico preliminare che valuti la morfologia del letto vascolare, la sede della lesione, la dimensione del colletto (se presente), i circoli collaterali di compenso, la velocità del flusso lesionale, eventuali comunicazioni artero-venose.

Una volta scelto, il trattamento endovascolare si basa su due tecniche:
a) eslusione dell'aneurisma, se fusiforme o con grosso colletto, mediante iserimento di una endoprotesi (stent ricoperto) al suo interno che isoli la massa aneurismatica permettendo al contempo di mantenere la continuità vascolare;

aneurisma popliteo	dopo trattamento endovascolare (endoprotesi)

b) occlusione dell’aneurisma, se sacciform,e conservando la pervietà del vaso, mediante il posizionamento di un catetere nel lume dell’aneurisma e embolizzazione con spirali metalliche. E' Indispensabile che l’aneurisma abbia un colletto piccolo. Il posizionamento di stent ricoperti in corrispondenza del colletto ne determina il trattamento definitivo

Gli Aneurismi delle arterie viscerali sono insidiosi perché difficilmente diagnosticabili tranne quelli dell’arterie renali che si presentano con insorgenza di ipertensione arteriosa o ematuria.
Molti sono asintomatici e vengono diagnosticati casualmente nel corso di un esame radiologico o di un'ecografia richiesta per altri motivi.

Rx addome: aneurisma arteria splenica	Angio TC: stesso caso

 In alcuni casi può essere presente una "massa pulsante", o il paziente accusa disturbi non specifici quali febbricola, nausea, vomito.
L'esame ecografico è spesso in grado di porre una accurata diagnosi.
Ulteriori accertamenti quali la TC o la RM possono dare un contributo diagnostico dirimente.
Spesso ai fini di una valutazione preoperatoria è necessaria anche un'arteriografia.

Arteriografia: Aneurisma arteria gastro-duodenale

La diagnosi di aneurisma periferico degli arti è di solito basata sull'esame clinico. La sintomatologia varia a seconda della localizzazione ed è principalmente cauratterizzata dalla presenza di una tumefazione pulsante situata lungo il decorso di un'arteria.
In alcuni casi può essere confusa con una fistola artero-venosa o con una tumefazione di altra natura.
Un esame ecocolordoppler è comunque di solito sufficiente a dirimere ogni dubbio. Talora peraltro, in localizzazioni meno accessibili all'ispezione e alla palpazione, è necessario un esame TC o RM con contrasto.
Nei casi in cui si manifesta la temibile complicanza della trombosi la malattia diventa acuta ed è caratterizzata dall'ischemia e dal suo corteo sintomatologico.

Il trattamento endovascolare è una tecnica ormai consolidata, con un tasso cumulativo  di morbilità e mortalità quasi nullo.
Le principali indicazioni sono rappresentate da:
- rischiosa preparazione chirurgica (infiammazione perianeurismatica, ematomi complicati, pseudocisti pancreatiche)
- Pseudoaneurismi (iatrogeni, post traumatici)
- Pazienti ad alto rischio chirurgico.
La tecnica peraltro è tuttora caratterizzata da diversi limiti nella sua fattibilità. Questi sono rappresentati da:
- difficile fattibilità in urgenza,
- difficile cateterizzazione selettiva,
- difficoltà di esclusione per un colletto dell'aneurisma troppo ampio,
- aneurismi su base emodinamica (steno-ostruzione dell’AMS o dell’ATC)
Il vantaggio principale, oltre all'evidenza scarsità di rischi e/o complicanze è comunque dovuto alla possibilità di potere ripetere il trattamento più volte nel tempo.

Pertanto, al fine di valutare esttamente le caratteristiche dell'aneurisma e decidere la migliore strategia terapeutica, si rende necessaria l'esecusione di un esame angiografico preliminare che valuti la morfologia del letto vascolare, la sede della lesione, la dimensione del colletto (se presente), i circoli collaterali di compenso, la velocità del flusso lesionale, eventuali comunicazioni artero-venose.

Una volta scelto, il trattamento endovascolare si basa su due tecniche:
a)occlusione del vaso sede dell’aneurisma,mediante isolamento del tratto di vaso sede dell’ aneurisma e chiusura a monte e a valle con spirali o palloncini. Se non vi è ischemia distale è possibile embolizzare tutto il vaso a valle con un collante fluido.
b)occlusione dell’aneurisma, conservando la pervietà del vaso, mediante il posizionamento di un catetere nel lume dell’aneurisma e embolizzazione con spirali metalliche. E' Indispensabile che l’aneurisma abbia un colletto piccolo. Il posizionamento di stent ricoperti in corrispondenza del colletto ne determina il trattamento definitivo.

Aneurisma art. splenica:·pre-embolizzazione	post-embolizzazione (spirali metalliche)

Tutte le condizioni in cui non è possibile eseguire una di queste manovre rappresentano indicazione assoluta al trattamento chirurgico.

Embolizzazione
Si intende per embolizzazione l'occlusione di un vaso mediante posizionamento endoluminale di agenti  in grado di determinarne la trombosi o l’occlusione diretta. Può essere definitiva o temporanea, in preparazione a un successivo atto chirurgico.
I materiali embolizzanti sono diversi:
Polivinilacool (PVA):  microparticelle da 40 a 1000 micron, che occludono per formazione di macroaggregati.
Endosphere: microsfere sintetiche da 150 a 1000 micron con una superficie regolare, non aggreganti, per vasi di calibro minore.
Collanti: agenti fluidi che polimerizzano solidificandosi a contatto con il sangue. Provocano un'embolizzazione a stampo, definitiva, in pochi decimi di secondo.
Spirali metalliche: filamenti di acciaio, tungsteno o platino entro un tutore che vengono spinti attraverso il catetere guida nel vaso da trattare, formando gomitoli di diametro variabile.
Palloncini staccabili: fissati all'estremità di un catetere tramite una valvola a pressione; portati in sede vengono gonfiati e la valvola viene forzata determinando il loro rilascio in sede.
Trombina: immissione nella sacca aneurismatica e conseguente trombizzazione immediata, specie per pseudoaneurismi o per A. a colletto stretto.

Il trattamento chirurgico degli aneurismi delle arterie viscerali in urgenza è legato ad alta mortalità.
Se, viceversa, programmato in elezione è associato ad un basso tasso di morbilità e mortalità, trovando la sua principale indicazione nei casi che non si prestano al trattamento endovascolare:
- per difficoltà anatomiche che impediscano la cateterizzazione selettiva, e
- nella rivascolarizzazione distale (nell’impossibilità dell’utilizzo di stent ricoperti o endoprotesi).

Fondamentalmente la tecnica si basa sulla "esclusione " dell'aneurisma mediante sua legatura o asposrtazione. In alcuni casi è necessario ripristinare la continuità vascolare (mediante innesto o bypass).

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	Trattamento chirurgico di aneurisma dell'arteria splenica

Per quanto riguarda l'aneurisma del'arteria renale l’indicazione chirurgica è rivolta agli aneurismi con diametro > 1,5 cm, negli ipertesi, in soggetti giovani soprattutto femmine in età fertile. La rottura dell’aneurisma comporta in genere una legatura arteriosa e la nefrectomia (asportazione del rene). Nella chirurgia in elezione, la procedura chirurgica di scelta è il by-pass aorto-renale o una riparazione diretta. Quando questo trattamento è possibile si hanno buoni risultati nel 90% dei casi.

	Trattamento chirurgico di aneurisma dell'art. mesenterica superiore

Per gli aneurismi viscerali l'intervento che si esegue più di frequente in fase di rottura, è la legatura arteriosa seguita, nelle localizzazioni più periferiche, da una splenectomia (asportazione della milza) o da una resezione intestinale (asportazione di un tratto di intestino).  Tuttavia bisogna preferire, quando le condizioni anatomiche lo consentono, il trattamento ricostruttivo diretto o mediante un by-pass, che può essere confezionato in vena o con protesi sintetica.

    Trattamento chirurgico di aneurisma del tronco celiaco


Il trattamento combinato, misto,·endovascolare come prima istanza seguito da uno definitivo chirurgico, trova indicazione in una piccola percentuale di casi, soprattutto nelle situazioni di emergenza da lesione arteriosa iatrogena (con paziente stabile), dove si richiede un esame angiografico sia per il trattamento-stabilizzazione dell’emorragia che per la visualizzazione dei circoli collaterali di compenso.

Il trattamento endovascolare delle lesioni stenosanti delle carotidi è tutt'ora oggetto di ampie discussioni da parte di fautori entusiasti della metodica e di detrattori scettici dei risultati immediati e a distanza, nonchè degli eventuali rischi.
Senza entrare nel merito è indubbio che l'angioplastica della carotide, più frequentemente completata con l'aggiunta di uno stenting, è da considerare una tecnica estremamente mini-invasiva.


Che cosa è l’angioplastica a palloncino?

Si effettua introducendo attraverso una puntura in anestesia locale di un'arteria all'inguine o al braccio, un catetere con alla sua estremità un palloncino che viene fatto passare attraverso l’arteria malata;  una volta posizionato all'interno della lesione stenosante gonfiandosi, il palloncino riapre l’arteria ristretta. Grazie a questa tecnica, in molti casi è possibile evitare l’intervento chirurgico.
Dal punto di vista del paziente, l’angioplastica è molto simile all’arteriografia, a parte il fatto che il catetere utilizzato è di dimensioni leggermente più grandi e di conseguenza il rischio di sanguinamento è un po’ più elevato.


La procedura
L’angioplastica è una procedura un po’ più lunga di una semplice arteriografia e può darsi che il paziente avverta le manovre del medico quando cambia o avanza i cateteri all’interno dell’arteria. Talvolta si tratta di una sensazione spiacevole, ma non dolorosa.  Ormai quasi la totalità delle procedure vengono attuate inserendo anche uno stent, una sottilissima gabbietta tubulare metallica·che mantiene la pervietà del vaso ?trattato fermando contemporaneamente gli eventuali frammenti di placca.

     

Dopo la procedura
In alcuni casi, per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel punto dell’angioplastica, vengono effettuate iniezioni di eparina (un anticoagulante)per 24 ore. Normalmente, il giorno successivo il paziente viene rimandato a casa. Prima della dimissione il chirurgo effettuerà una visita di controllo per valutare la riuscita dell’angioplastica e decidere se siano necessarie ulteriori terapie.

Quali sono gli effetti collaterali?
È abbastanza normale che si formino ematomi lievi nella sede della puntura, che in genere scompaiono in pochi giorni. È molto raro invece un sanguinamento più importante. Purtroppo in circa il 10-30% dei casi l’angioplastica non riesce, e si rende necessario prendere in considerazione altri trattamenti. Inoltre, anche quando l’angioplastica viene realizzata con successo permane il rischio che, in quella stessa zona, il restringimento del vaso si riformi: questa situazione si verifica, a distanza di un anno, nel 10-20% circa delle arterie. In alcuni casi è possibile effettuare nuovamente l’angioplastica, ma non sempre. Molto raramente, se l’angioplastica non riesce, la patologia di fatto peggiora. In questi casi, il medico discuterà con il paziente i rischi in atto.

Quali sono le complicazioni?
Si stima che nel 6% circa dei casi sussista il rischio di complicazioni. La maggior parte di queste sono provocate da TIA o Ictus. Grandi ematomi o  un eccessivo sanguinamento della ferita sono rari.  Di rado si deve procedere con un intervento chirurgico d'urgenza.

Per quanto riguarda i pazienti affetti da stenosi carotidee non particolarmente avanzate (comunque inferiori al 60-70%) e che non hanno dato luogo a sintomatologia ischemica cerebrale, e quindi non trattabili dal punto di vista chirurgico o endovascolare, valgono le stesse norme che riguardano la malattia aterosclerotica in generale e che riportiamo più oltre.
Peraltro è necessario che il paziente si sottoponga a frequenti controlli clinici e strumentali (visita specialistica ed eco-color-Doppler) al fine di monitorizzare l'evoluzione della stenosi.
Fondamentale inoltre il controllo frequente dei vari fattori di rischio (Pressione Arteriosa, Diabete, Ipercolesterolemia, etc.)


?Prevenzione e stile di vita

Le regole della dieta per scongiurare l'arteriosclerosi e le sue temibili conseguenze sono le stesse che valgono per l'ipercolesterolemia, l’ipertrigliceridemia, l’iperglicemia.
Eccole in sintesi:
- contenere il peso corporeo entro valori ragionevoli e secondo età, sesso, attività fisica e lavorativa;
- limitare l'apporto alimentare di grassi saturi (burro, salumi e insaccati, frattaglie), di carni grasse e di condimenti di origine animale (ricordando che il livello di assunzione raccomandato di colesterolo al giorno per un soggetto adulto sano è solo di 300 mg e 1 bistecca di carne di bovino del peso di ?100 g ne contiene circa 70-75 mg);
- abituarsi a utilizzare i condimenti a crudo privilegiando la scelta per l'olio extravergine di oliva;
- limitare il consumo di latte intero e derivati fermentati (formaggi e latticini);
- aumentare il consumo settimanale di pesce;
- aumentare il consumo quotidiano di ortaggi e verdure freschi e di alimenti contenenti fibre e scorie;
- limitare il consumo delle uova a 1-2 la settimana;
- contenere l'uso del sale da cucina;
- evitare fritture e cotture elaborate e prolungate a temperature elevate;

Una dieta corretta rappresenta, perciò, il modo migliore per tenere sotto controllo il colesterolo, i trigliceridi, la glicemia e la pressione del sangue. Sfortunatamente non possiamo fare niente per modificare la nostra familiarità, l'età ed il sesso, ma molto si può fare per cambiare il nostro modo di vivere: le persone che non fumano, fanno attività fisica, mantengono il peso ideale, tengono sotto controllo la pressione, il tasso di colesterolo nel sangue e la glicemia, hanno un numero molto minore d'eventi cardiovascolari sfavorevoli.

Smettere di fumare riduce rapidamente il rischio d'infarto o ictus.
- Dopo un anno dall'interruzione del vizio del fumo il rischio è uguale a quello di chi non ha mai fumato.
- Fare attività fisica lo riduce del 45%
- mantenere un peso-forma del 55%.
- Abbassare il colesterolo fa calare il rischio d'eventi vascolari del 2% per ogni punto di colesterolo in meno. Le raccomandazioni nazionali sono di tenerlo sotto i 200 mg/dl.

Quindi…..

Un italiano su cinque e'  affetto  da  vene varicose:  nel nostro Paese  sono circa 12 milioni le persone colpite in maniera piu' o meno grave,  con risvolti di ordine sociale ed economico notevolmente pesanti.

Per riassumere, cosa sono le vene varicose?
Sono alcune vene superficiali delle cosce e delle gambe  che, per una serie di motivi, diventano evidenti ad occhio nudo, si ingrossano  e si ramificano, confluendo fra loro, fino a formare una complicatissima rete di canali serpiginosi in cui il sangue rallenta di velocita' , fin quasi a ristagnare.

Perche' vengono?
Nella comparsa e nell'evoluzione delle varici i fattori chiamati  in causa sono numerosi.  A parte i  motivi costituzionali rappresentati da una  debolezza congenita delle pareti delle vene, vi sono dei fattori predisponenti e aggravanti la malattia varicosa: fra questi  le gravidanze (specie se numerose e ravvicinate), il restare a lungo in piedi, i piedi piatti e in genere tutte quelle alterazioni ortopediche che comportano uno scorretto modo di camminare.   E ancora, l' esposizione a fonti di calore, specie se continuata e diretta agli arti inferiori, la stipsi cronica, l'obesita'  e tutte quelle  situazioni  di   "ingombro"  addominale che rendono difficoltoso il normale deflusso del sangue venoso dal basso verso l'alto.     Oltre a queste c'e'  poi  un tipo di vene varicose ben piu' grave, ma meno frequente al giorno d'oggi,  determinate da malattie ostruttive delle vene profonde (tromboflebiti).

C'e'  differenza fra i sessi?
Le donne sono piu' colpite, con una frequenza di almeno tre volte maggiore;  il sesso  femminile e'  senza dubbio il fattore predisponente piu'   importante in quanto correlato ad altre cause legate alla condizione femminile e cioe'  lo stato ormonale, le gravidanze, l'uso improprio di scarpe o indumenti.

Di cosa si lamenta chi soffre di vene varicose?
Di alcuni sintomi classici, i piu' frequenti dei quali sono, in ordine,  le "gambe pesanti":  il paziente riferisce di sentirle "di piombo"e fa fatica persino a sollevarle durante il cammino o nel  salire le scale;  il  gonfiore",  spesso piu' "sentito" che reale, viene riferito principalmente ai piedi e alle caviglie;  la "tensione", definita come una sensazione che viene dall'interno delle gambe e che si manifesta come se "la pelle volesse scoppiare", specialmente ai polpacci;  i "bruciori", localizzati prevalentemente nelle zone cutanee dove maggiormente sono presenti i gomitoli varicosi o le reti di capillari dilatati;  il  "prurito", specie notturno, spesso ribelle ad ogni trattamento;  i "crampi notturni",  improvvisi, ai polpacci o, piu' raramente alle piante e alle dita dei piedi,  riferiti  come "morse"  o   "trafitture"di breve durata che scompaiono col massaggio  o, semplicemente cambiando posizione;  infine  le "gambe irrequiete": il paziente riferisce di non sopportare nessuna posizione delle gambe, specie a letto o seduto, ed e' pertanto costretto a muoverle continuamente, senza mai trovar pace.Tutti questi disturbi, quale piu' quale meno, vengono accentuati dal caldo, dalla posizione eretta (o seduta) prolungata, dal sovrappeso, dalle mestruazioni, ecc.
La malattia inoltre, se non debitamente curata, peggiora gradatamente, le vene diventano sempre piu' varicose, i sintomi diventano sempre piu' gravi e le complicanze  sempre piu' frequenti.

Quali sono le complicanze?
Tra le numerose complicanze che comportano un notevole grado di invalidita' e condizionano estremamente la vita del paziente, le piu'  frequenti sono la formazione delle ulcere, la rottura delle varici con consegente emorragia, e le flebiti.  Tutte tendono a guarire con molta lentezza e con fasi alterne di recrudescenza, spesso recidivando.  La guarigione non e' mai totale, lasciando frequentemente un grave danno alla funzione.  Fortunatamente la piu' temibile, l'embolia polmonare, spesso mortale, e'  la piu'  rara.

Quali sono le cure che risolvono il problema?
La scelta della terapia piu' idonea è compito dello specialista che deve valutare, caso per caso, tenendo conto sia della gravita' della malattia sia delle condizioni generali del paziente.  La prescrizione, per esempio, delle calze elastiche, ha lo scopo di impedire il ristagno del sangue e porta spesso alla riduzione dei sintomi prima descritti rallentando contemporaneamente l'evoluzione della malattia;  anche la terapia medica a base di farmaci e' spesso in grado di ridurre sensibilmente la sintomatologia o i danni legati alle complicanze, ma non e' in grado, ovviamente,  di eliminare le vene varicose.

Ma esiste una terapia radicale?
E' quella chirurgica, che comporta la asportazione delle vene malate, ristabilendo contemporaneamente la normale circolazione dell'arto.
In moltissimi casi l' intervento può essere effettuato anche in day hospital o in ambulatorio, in anestesia locale.  E il paziente puo' tornare a casa in giornata, con un semplice bendaggio che sarà  rimosso dopo alcuni giorni.

L'intervento chirurgico comporta qualche rischio?
No, perche' l'intervento e' sufficientemente semplice dal punto di vista tecnico:  la sua riuscita dipende esclusivamente dall'attento studio pre-operatorio della malattia.   Gli insuccessi riferiti da alcuni operati sono spesso dovuti ad una certa superficialita'  da parte dell'operatore e non al fatto che "le varici prima o poi ritornano" come spesso sento dire da chi ricorre alle nostre cure.

E la terapia sclerosante?
E'  una delle piu' antiche e ancora attualissima.  Consiste nell'iniettare all'interno delle varici una sostanza che, attraverso fenomeni chimici e fisici, trasforma la vena varicosa in un tubicino chiuso che lentamente e gradualmente scomparirà.   La terapia sclerosante, se condotta da mani esperte, si rivela notevolmente efficace e al tempo stesso innocua.   Spesso integra e completa la terapia chirurgica.

E il laser?
Di recente è stato introdotto il laser anche per la terapia chirurgica delle varici: peraltro, a tutt’oggi, la casistica è scarsa e non abbiamo il conforto dei risultati a distanza. Comunque la tecnica è promettente: vedremo nel prossimo futuro.

Per concludere, le cose da fare e quelle da non fare:

Cominciando dalla  Posizione:
NON stare a lungo fermi in piedi e , se costretti, simulare di tanto in tanto il passo o sollevarsi sulle punte dei piedi;
NON sedere a lungo con le gambe in giu'  o  piegate ma poggiarle su un piano piu' alto di quello del sedile; NON dormire con un cuscino sotto i piedi ma con le gambe piu' in alto del bacino, ponendo dei rialzi di 15-20 centimetri ai piedi del letto.


Per quanto riguarda l'Attivita' Sportiva
NON praticare sports violenti o comunque traumatici per le gambe quali il calcio, lo sci, l'equitazione, il tennis; dedicarsi invece al nuoto, la bicicletta, la corsa, e comunque, mai a livello agonistico.




Relativamente alla Temperatura e all'Ambiente e' tassativo
NON esporsi a fonti di calore quali il sole cocente, le sabbiature, i forni, i fanghi e i bagni caldi, le saune, le cerette depilatorie calde; consigliabile e' invece soggiornare in climi freschi e asciutti, bagnarsi  le gambe, specie d'estate, con frequenti docce fredde, al mare camminare lungo la riva con l'acqua all'altezza del bacino.



Infine, per quanto riguarda l'Abbigliamento e l'Alimentazione

NON indossare abiti stretti, calze con elastici, scarpe basse , a punta stretta o con tacchi a spillo,
NON mangiare cibi pesanti o comunque difficili da digerire,
NON bere alcoolici ne' bevande gasate, evitando la stipsi e mantenendo un'alimentazione ricca di frutta fresca, insalate, verdure e pane integrale.