Giovanni Bandiera

La malattia aneurismatica può colpire, anche se relativamente raramente, anche le arterie viscerali ovvero i rami arteriosi nati dall'aorta addominale che vanno a irrorare rispettivamente i reni (arterie renali), la milza (arteria splenica), il fegato (arteria epatica), lo stomaco, il duodeno, il pancreas e l'intestino (arteria mesenterica superiore, tronco celiaco, arteria pancreatico-duodenale, arterie gastroduodenale e gastroepiploica, arterie digiunale e ileo-colica, arteria mesenterica inferiore suoi rami). 
Gli aneurismi viscerali possono interessare il 2% della popolazione.   L'età in cui è massima l'incidenza di comparsa di un aneurisma viscerale varia tra i 60 e 70 anni.
L'incidenza degli aneurismi è così ripartita: aneurisma dell'arteria renale (AAR): 1-3%, aneurisma dell'arteria splenica (AAS): 60%; dell'arteria epatica (AAE): 16-20%; dell'arteria mesenterica superiore (AAMS): 5.5%; del tronco celiaco (ATC): 4%; dell'arteria pancreatico-duodenale (AAPD): 3%; delle arterie gastroduodenale (AAGD) e gastroepiploica (AAGE): 4%; delle arterie digiunale (AAD) e ileo-colica (AAIC): 3%; dell'arteria mesenterica inferiore (AAMI) e dei suoi rami: 3,5%.

L'evoluzione dell'aneurisma è caratterizzata dalla progressiva espansione e dalla formazione di trombi, che contribuiscono alle tre maggiori complicanze: la rottura, gli eventi tromboembolici ischemici, e la compressione o erosione delle strutture vicine. La rottura rapresenta la complicanza più frequente. La mortalità per questo tipo di evento può raggiungere il 90%: la dimensione dell’aneurisma rappresenta il fattore preminente nella rottura anche se un ruolo hanno pure l’ipertensione, il fumo di tabacco , la presenza di broncopneuomopatia cronica ostruttiva, la familiarità, il sesso, i traumi addominali.

Un aneurisma viscerale è considerato a rischio di rottura se il suo diametro è superiore a 2 cm, se ha una causa infettiva, se ha una sede diversa da quella splenica e soprattutto se si verifica in una donna in età fertile.
La rottura di un aneurisma viscerale è spesso un evento catastrofico, gravato da un 25-65% di mortalità. La rottura in peritoneo libero è in genere un evento fatale.
Il quadro clinico di un aneurisma rotto è diverso in rapporto alla sede:
- aneurisma splenico: spesso si ha una rottura "in due tempi", con una prima emorragia in parte tamponata e poi seguita da una rottura in peritoneo libero.
- aneurisma epatico: si ha una triade sintomatologica di colica biliare, ittero ed enterorragia del tratto superiore , secondaria ad emorragia nelle vie biliari.
- aneurisma della mesenterica superiore: dolori addominali, massa pulsante epigastrica ed ematoma retro- peritoneale ed intramesenterico
- aneurisma del tripode celiaco: emorragia intraperitoneale, raramente accompagnata da sanguinamento gastroenterico
- aneurisma pancreatico-duodenale e gastro-duodenale: emorragia retroperitoneale accompagnata da abbondante sanguinamento gastro-intestinale.

Vi è indicazione chirurgica negli aneurismi con diametro maggiore di 2 cm, nei soggetti giovani soprattutto femmine in età fertile, nei casi sintomatici, quando sono presenti segni evidenti di espansione, se hanno causa infettiva.


L'aneurisma dell'arteria renale
Gli aneurismi dell'arteria renale sono secondari a lesioni displastiche (60-70%), aterosclerotiche (30-40%) ed arteriopatie infiammatorie (l-2%). Sebbene l’ipertensione sia presente nel 70% dei pazienti affetti da patologia dell’arteria renale, si ritiene che questa sia causa di un aneurisma solo in una piccola percentuale dei casi (5%).
I disturbi che possono causare sono rari: a volte coesiste uno stato ipertensivo. dolore in regione lombare ed ematuria (sangue nell'urina).
La maggior parte degli aneurismi dell'arteria renale sono peraltro asintomatici e vengono scoperti casualmente a seguito di indagini diagnostiche per l'ipertensione, per arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori o per aneurisma aortico (Eco-Doppler, RMN, angiografia).
Il rischio di rottura è notevolmente aumentato nelle donne in gravidanza, con una mortalità che arriva all'80%, sia materna che fetale. Gli aneurismi con diametro superiore a 1,5 cm e associati ad ipertensione vanno più facilmente incontro a rottura.
L’indicazione chirurgica è rivolta agli aneurismi con diametro > 1,5 cm, negli ipertesi, in soggetti giovani soprattutto femmine in età fertile.


L’aneurisma dell’arteria splenica
È il più frequente di tutti gli aneurismi delle arterie viscerali (60%), ed è presente nello 0,8% dei riscontri autoptici. È circa quattro volte più frequente nel sesso femminile (la gravidanza è il fattore predisponente più significativo per le alterazioni gestazionali della parete vasale).
Circa il 2% degli aneurismi splenici va incontro a rottura con conseguenti esiti drammatici. In una donna in età fertile o in soggetti candidati a trapianto è indicata la riparazione dell’aneurisma splenico quando questo misura più di 2 cm. Pertanto si impone, una volta confermata la diagnosi, un rapido ed efficace trattamento terapeutico.
La terapia può essere, a secondo dei casi, chirurgica o endovascolare.
L'intervento se eseguito in urgenza (per rottura dell'aneurisma) ha una mortalità intorno al 25% dei casi, se eseguito in elezione, cioè non in urgenza bensì programmato, non supera lo 0.5% dei casi. L' intervento chirurgico consiste nella legatura dell’arteria e nella splenectomia (asportazione della milza). L’introduzione e la sempre maggiore evoluzione delle tecniche miniinvasive di trattamento endovascolare giustifica, nella maggior parte dei casi, un primo tentativo di approccio terapeutico con tali metodiche, lasciando ad un secondo tempo (o a seconda scelta) la chirurgia tradizionale. in caso di intervento endovascolare si procede di solito ad una embolizzazione per via arteriosa dell'aneurisma, introducendo tramite un catetere particolari materiali (spirali) all'interno della sacca aneurismatica aventi lo scopo di "trombizzarla", ovvero di chiuderla definitivamente.  Il successo si ottiene nell'85% di casi. Le complicanze (migrazione delle spirali, infarto splenico, ascessi, sindrome post-embolizzazione) sono rare.

L'aneurisma dell'arteria epatica
L'incidenza è del 16-20% di tutti gli aneurismi viscerali, con una frequenza doppia nelle donne. L'età di comparsa varia tra i 40 e i 60 anni ed è caratterizzato da un'elevata tendenza alla rottura.
L'intervento (chirurgico o endovascolare a seconda dei casi) è d'obbligo se l'aneurisma supera i 2 cm di diametro. Al di sotto di tale dimensione è comunque necessario controllare (mediante ecografia, TC o RM) la sua evoluzione molto frequentemente.



L'aneurisma dell'arteria mesenterica superiore
Rappresenta circa il 5,5% di tutti gli aneurismi viscerali ed è il più "sintomatico", spesso micotico, dando luogo nel 65% dei casi a dolore addominale, a sensibile "massa pulsante" in regione addominale nel 27% dei casi, a vomito, febbre, nausea, ittero. 
La rottura improvvisa avviene nel 37-50% dei casi dando luogo a una mortalità del 30%.
La terapia è quasi sempre chirurgica. Il trattamento endovascolare, rappresentato dall'embolizzazione con spirali,  è limitato a pochi e selezionati casi per il rischio di ischemia intestinale.

L'aneurisma del tronco celiaco
Il 4% di tutti gli aneurismi viscerali.  L'età di comparsa è intorno ai 55 anni, 2 volte più frequente nel sesso maschile. E' importante rammentare che nel 18% dei pazienti con aneurisma celiaco è presente un aneurisma dell'aorta addominale, e nel 38% un altro aneurisma viscerale. 
Caratterizzato da scarsa tendenza alla rottura, si preferisce attuare una stretta sorveglianza se il paziente presenta condizioni generali scadute. L'intervento è consigliabile in pazienti asintomatici con aneurisma superiore ai 4 cm e in buone condizioni generali.