Il trattamento endovascolare è una tecnica ormai consolidata, con un tasso cumulativo di morbilità e mortalità quasi nullo.
Le principali indicazioni sono rappresentate da:
- rischiosa preparazione chirurgica (infiammazione perianeurismatica, ematomi complicati, pseudocisti pancreatiche)
- Pseudoaneurismi (iatrogeni, post traumatici)
- Pazienti ad alto rischio chirurgico.
La tecnica peraltro è tuttora caratterizzata da diversi limiti nella sua fattibilità. Questi sono rappresentati da:
- difficile fattibilità in urgenza,
- difficile cateterizzazione selettiva,
- difficoltà di esclusione per un colletto dell'aneurisma troppo ampio,
- aneurismi su base emodinamica (steno-ostruzione dell’AMS o dell’ATC)
Il vantaggio principale, oltre all'evidenza scarsità di rischi e/o complicanze è comunque dovuto alla possibilità di potere ripetere il trattamento più volte nel tempo.
Pertanto, al fine di valutare esttamente le caratteristiche dell'aneurisma e decidere la migliore strategia terapeutica, si rende necessaria l'esecusione di un esame angiografico preliminare che valuti la morfologia del letto vascolare, la sede della lesione, la dimensione del colletto (se presente), i circoli collaterali di compenso, la velocità del flusso lesionale, eventuali comunicazioni artero-venose.
Una volta scelto, il trattamento endovascolare si basa su due tecniche:
a)occlusione del vaso sede dell’aneurisma,mediante isolamento del tratto di vaso sede dell’ aneurisma e chiusura a monte e a valle con spirali o palloncini. Se non vi è ischemia distale è possibile embolizzare tutto il vaso a valle con un collante fluido.
b)occlusione dell’aneurisma, conservando la pervietà del vaso, mediante il posizionamento di un catetere nel lume dell’aneurisma e embolizzazione con spirali metalliche. E' Indispensabile che l’aneurisma abbia un colletto piccolo. Il posizionamento di stent ricoperti in corrispondenza del colletto ne determina il trattamento definitivo.
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| Aneurisma art. splenica:·pre-embolizzazione | post-embolizzazione (spirali metalliche) |
Tutte le condizioni in cui non è possibile eseguire una di queste manovre rappresentano indicazione assoluta al trattamento chirurgico.
Embolizzazione
Si intende per embolizzazione l'occlusione di un vaso mediante posizionamento endoluminale di agenti in grado di determinarne la trombosi o l’occlusione diretta. Può essere definitiva o temporanea, in preparazione a un successivo atto chirurgico.
I materiali embolizzanti sono diversi:
Polivinilacool (PVA): microparticelle da 40 a 1000 micron, che occludono per formazione di macroaggregati.
Endosphere: microsfere sintetiche da 150 a 1000 micron con una superficie regolare, non aggreganti, per vasi di calibro minore.
Collanti: agenti fluidi che polimerizzano solidificandosi a contatto con il sangue. Provocano un'embolizzazione a stampo, definitiva, in pochi decimi di secondo.
Spirali metalliche: filamenti di acciaio, tungsteno o platino entro un tutore che vengono spinti attraverso il catetere guida nel vaso da trattare, formando gomitoli di diametro variabile.
Palloncini staccabili: fissati all'estremità di un catetere tramite una valvola a pressione; portati in sede vengono gonfiati e la valvola viene forzata determinando il loro rilascio in sede.
Trombina: immissione nella sacca aneurismatica e conseguente trombizzazione immediata, specie per pseudoaneurismi o per A. a colletto stretto.