Giovanni Bandiera
Aneurismi Arterie Viscerali (4)
Gli Aneurismi delle arterie viscerali sono insidiosi perché difficilmente diagnosticabili tranne quelli dell’arterie renali che si presentano con insorgenza di ipertensione arteriosa o ematuria.
Molti sono asintomatici e vengono diagnosticati casualmente nel corso di un esame radiologico o di un'ecografia richiesta per altri motivi.
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| Rx addome: aneurisma arteria splenica | Angio TC: stesso caso |
In alcuni casi può essere presente una "massa pulsante", o il paziente accusa disturbi non specifici quali febbricola, nausea, vomito.
L'esame ecografico è spesso in grado di porre una accurata diagnosi.
Ulteriori accertamenti quali la TC o la RM possono dare un contributo diagnostico dirimente.
Spesso ai fini di una valutazione preoperatoria è necessaria anche un'arteriografia.
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| Arteriografia: Aneurisma arteria gastro-duodenale |
Il trattamento endovascolare è una tecnica ormai consolidata, con un tasso cumulativo di morbilità e mortalità quasi nullo.
Le principali indicazioni sono rappresentate da:
- rischiosa preparazione chirurgica (infiammazione perianeurismatica, ematomi complicati, pseudocisti pancreatiche)
- Pseudoaneurismi (iatrogeni, post traumatici)
- Pazienti ad alto rischio chirurgico.
La tecnica peraltro è tuttora caratterizzata da diversi limiti nella sua fattibilità. Questi sono rappresentati da:
- difficile fattibilità in urgenza,
- difficile cateterizzazione selettiva,
- difficoltà di esclusione per un colletto dell'aneurisma troppo ampio,
- aneurismi su base emodinamica (steno-ostruzione dell’AMS o dell’ATC)
Il vantaggio principale, oltre all'evidenza scarsità di rischi e/o complicanze è comunque dovuto alla possibilità di potere ripetere il trattamento più volte nel tempo.
Pertanto, al fine di valutare esttamente le caratteristiche dell'aneurisma e decidere la migliore strategia terapeutica, si rende necessaria l'esecusione di un esame angiografico preliminare che valuti la morfologia del letto vascolare, la sede della lesione, la dimensione del colletto (se presente), i circoli collaterali di compenso, la velocità del flusso lesionale, eventuali comunicazioni artero-venose.
Una volta scelto, il trattamento endovascolare si basa su due tecniche:
a)occlusione del vaso sede dell’aneurisma,mediante isolamento del tratto di vaso sede dell’ aneurisma e chiusura a monte e a valle con spirali o palloncini. Se non vi è ischemia distale è possibile embolizzare tutto il vaso a valle con un collante fluido.
b)occlusione dell’aneurisma, conservando la pervietà del vaso, mediante il posizionamento di un catetere nel lume dell’aneurisma e embolizzazione con spirali metalliche. E' Indispensabile che l’aneurisma abbia un colletto piccolo. Il posizionamento di stent ricoperti in corrispondenza del colletto ne determina il trattamento definitivo.
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| Aneurisma art. splenica:·pre-embolizzazione | post-embolizzazione (spirali metalliche) |
Tutte le condizioni in cui non è possibile eseguire una di queste manovre rappresentano indicazione assoluta al trattamento chirurgico.
Embolizzazione
Si intende per embolizzazione l'occlusione di un vaso mediante posizionamento endoluminale di agenti in grado di determinarne la trombosi o l’occlusione diretta. Può essere definitiva o temporanea, in preparazione a un successivo atto chirurgico.
I materiali embolizzanti sono diversi:
Polivinilacool (PVA): microparticelle da 40 a 1000 micron, che occludono per formazione di macroaggregati.
Endosphere: microsfere sintetiche da 150 a 1000 micron con una superficie regolare, non aggreganti, per vasi di calibro minore.
Collanti: agenti fluidi che polimerizzano solidificandosi a contatto con il sangue. Provocano un'embolizzazione a stampo, definitiva, in pochi decimi di secondo.
Spirali metalliche: filamenti di acciaio, tungsteno o platino entro un tutore che vengono spinti attraverso il catetere guida nel vaso da trattare, formando gomitoli di diametro variabile.
Palloncini staccabili: fissati all'estremità di un catetere tramite una valvola a pressione; portati in sede vengono gonfiati e la valvola viene forzata determinando il loro rilascio in sede.
Trombina: immissione nella sacca aneurismatica e conseguente trombizzazione immediata, specie per pseudoaneurismi o per A. a colletto stretto.
Il trattamento chirurgico degli aneurismi delle arterie viscerali in urgenza è legato ad alta mortalità.
Se, viceversa, programmato in elezione è associato ad un basso tasso di morbilità e mortalità, trovando la sua principale indicazione nei casi che non si prestano al trattamento endovascolare:
- per difficoltà anatomiche che impediscano la cateterizzazione selettiva, e
- nella rivascolarizzazione distale (nell’impossibilità dell’utilizzo di stent ricoperti o endoprotesi).
Fondamentalmente la tecnica si basa sulla "esclusione " dell'aneurisma mediante sua legatura o asposrtazione. In alcuni casi è necessario ripristinare la continuità vascolare (mediante innesto o bypass).
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| Trattamento chirurgico di aneurisma dell'arteria splenica |
Per quanto riguarda l'aneurisma del'arteria renale l’indicazione chirurgica è rivolta agli aneurismi con diametro > 1,5 cm, negli ipertesi, in soggetti giovani soprattutto femmine in età fertile. La rottura dell’aneurisma comporta in genere una legatura arteriosa e la nefrectomia (asportazione del rene). Nella chirurgia in elezione, la procedura chirurgica di scelta è il by-pass aorto-renale o una riparazione diretta. Quando questo trattamento è possibile si hanno buoni risultati nel 90% dei casi.
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| Trattamento chirurgico di aneurisma dell'art. mesenterica superiore |
Per gli aneurismi viscerali l'intervento che si esegue più di frequente in fase di rottura, è la legatura arteriosa seguita, nelle localizzazioni più periferiche, da una splenectomia (asportazione della milza) o da una resezione intestinale (asportazione di un tratto di intestino). Tuttavia bisogna preferire, quando le condizioni anatomiche lo consentono, il trattamento ricostruttivo diretto o mediante un by-pass, che può essere confezionato in vena o con protesi sintetica.
Trattamento chirurgico di aneurisma del tronco celiaco
Il trattamento combinato, misto,·endovascolare come prima istanza seguito da uno definitivo chirurgico, trova indicazione in una piccola percentuale di casi, soprattutto nelle situazioni di emergenza da lesione arteriosa iatrogena (con paziente stabile), dove si richiede un esame angiografico sia per il trattamento-stabilizzazione dell’emorragia che per la visualizzazione dei circoli collaterali di compenso.
La malattia aneurismatica può colpire, anche se relativamente raramente, anche le arterie viscerali ovvero i rami arteriosi nati dall'aorta addominale che vanno a irrorare rispettivamente i reni (arterie renali), la milza (arteria splenica), il fegato (arteria epatica), lo stomaco, il duodeno, il pancreas e l'intestino (arteria mesenterica superiore, tronco celiaco, arteria pancreatico-duodenale, arterie gastroduodenale e gastroepiploica, arterie digiunale e ileo-colica, arteria mesenterica inferiore suoi rami).
Gli aneurismi viscerali possono interessare il 2% della popolazione. L'età in cui è massima l'incidenza di comparsa di un aneurisma viscerale varia tra i 60 e 70 anni.
L'incidenza degli aneurismi è così ripartita: aneurisma dell'arteria renale (AAR): 1-3%, aneurisma dell'arteria splenica (AAS): 60%; dell'arteria epatica (AAE): 16-20%; dell'arteria mesenterica superiore (AAMS): 5.5%; del tronco celiaco (ATC): 4%; dell'arteria pancreatico-duodenale (AAPD): 3%; delle arterie gastroduodenale (AAGD) e gastroepiploica (AAGE): 4%; delle arterie digiunale (AAD) e ileo-colica (AAIC): 3%; dell'arteria mesenterica inferiore (AAMI) e dei suoi rami: 3,5%.
L'evoluzione dell'aneurisma è caratterizzata dalla progressiva espansione e dalla formazione di trombi, che contribuiscono alle tre maggiori complicanze: la rottura, gli eventi tromboembolici ischemici, e la compressione o erosione delle strutture vicine. La rottura rapresenta la complicanza più frequente. La mortalità per questo tipo di evento può raggiungere il 90%: la dimensione dell’aneurisma rappresenta il fattore preminente nella rottura anche se un ruolo hanno pure l’ipertensione, il fumo di tabacco , la presenza di broncopneuomopatia cronica ostruttiva, la familiarità, il sesso, i traumi addominali.
Un aneurisma viscerale è considerato a rischio di rottura se il suo diametro è superiore a 2 cm, se ha una causa infettiva, se ha una sede diversa da quella splenica e soprattutto se si verifica in una donna in età fertile.
La rottura di un aneurisma viscerale è spesso un evento catastrofico, gravato da un 25-65% di mortalità. La rottura in peritoneo libero è in genere un evento fatale.
Il quadro clinico di un aneurisma rotto è diverso in rapporto alla sede:
- aneurisma splenico: spesso si ha una rottura "in due tempi", con una prima emorragia in parte tamponata e poi seguita da una rottura in peritoneo libero.
- aneurisma epatico: si ha una triade sintomatologica di colica biliare, ittero ed enterorragia del tratto superiore , secondaria ad emorragia nelle vie biliari.
- aneurisma della mesenterica superiore: dolori addominali, massa pulsante epigastrica ed ematoma retro- peritoneale ed intramesenterico
- aneurisma del tripode celiaco: emorragia intraperitoneale, raramente accompagnata da sanguinamento gastroenterico
- aneurisma pancreatico-duodenale e gastro-duodenale: emorragia retroperitoneale accompagnata da abbondante sanguinamento gastro-intestinale.
Vi è indicazione chirurgica negli aneurismi con diametro maggiore di 2 cm, nei soggetti giovani soprattutto femmine in età fertile, nei casi sintomatici, quando sono presenti segni evidenti di espansione, se hanno causa infettiva.
L'aneurisma dell'arteria renale
Gli aneurismi dell'arteria renale sono secondari a lesioni displastiche (60-70%), aterosclerotiche (30-40%) ed arteriopatie infiammatorie (l-2%). Sebbene l’ipertensione sia presente nel 70% dei pazienti affetti da patologia dell’arteria renale, si ritiene che questa sia causa di un aneurisma solo in una piccola percentuale dei casi (5%).
I disturbi che possono causare sono rari: a volte coesiste uno stato ipertensivo. dolore in regione lombare ed ematuria (sangue nell'urina).
La maggior parte degli aneurismi dell'arteria renale sono peraltro asintomatici e vengono scoperti casualmente a seguito di indagini diagnostiche per l'ipertensione, per arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori o per aneurisma aortico (Eco-Doppler, RMN, angiografia).
Il rischio di rottura è notevolmente aumentato nelle donne in gravidanza, con una mortalità che arriva all'80%, sia materna che fetale. Gli aneurismi con diametro superiore a 1,5 cm e associati ad ipertensione vanno più facilmente incontro a rottura.
L’indicazione chirurgica è rivolta agli aneurismi con diametro > 1,5 cm, negli ipertesi, in soggetti giovani soprattutto femmine in età fertile.
L’aneurisma dell’arteria splenica
È il più frequente di tutti gli aneurismi delle arterie viscerali (60%), ed è presente nello 0,8% dei riscontri autoptici. È circa quattro volte più frequente nel sesso femminile (la gravidanza è il fattore predisponente più significativo per le alterazioni gestazionali della parete vasale).
Circa il 2% degli aneurismi splenici va incontro a rottura con conseguenti esiti drammatici. In una donna in età fertile o in soggetti candidati a trapianto è indicata la riparazione dell’aneurisma splenico quando questo misura più di 2 cm. Pertanto si impone, una volta confermata la diagnosi, un rapido ed efficace trattamento terapeutico.
La terapia può essere, a secondo dei casi, chirurgica o endovascolare.
L'intervento se eseguito in urgenza (per rottura dell'aneurisma) ha una mortalità intorno al 25% dei casi, se eseguito in elezione, cioè non in urgenza bensì programmato, non supera lo 0.5% dei casi. L' intervento chirurgico consiste nella legatura dell’arteria e nella splenectomia (asportazione della milza). L’introduzione e la sempre maggiore evoluzione delle tecniche miniinvasive di trattamento endovascolare giustifica, nella maggior parte dei casi, un primo tentativo di approccio terapeutico con tali metodiche, lasciando ad un secondo tempo (o a seconda scelta) la chirurgia tradizionale. in caso di intervento endovascolare si procede di solito ad una embolizzazione per via arteriosa dell'aneurisma, introducendo tramite un catetere particolari materiali (spirali) all'interno della sacca aneurismatica aventi lo scopo di "trombizzarla", ovvero di chiuderla definitivamente. Il successo si ottiene nell'85% di casi. Le complicanze (migrazione delle spirali, infarto splenico, ascessi, sindrome post-embolizzazione) sono rare.
L'aneurisma dell'arteria epatica
L'incidenza è del 16-20% di tutti gli aneurismi viscerali, con una frequenza doppia nelle donne. L'età di comparsa varia tra i 40 e i 60 anni ed è caratterizzato da un'elevata tendenza alla rottura.
L'intervento (chirurgico o endovascolare a seconda dei casi) è d'obbligo se l'aneurisma supera i 2 cm di diametro. Al di sotto di tale dimensione è comunque necessario controllare (mediante ecografia, TC o RM) la sua evoluzione molto frequentemente.
L'aneurisma dell'arteria mesenterica superiore
Rappresenta circa il 5,5% di tutti gli aneurismi viscerali ed è il più "sintomatico", spesso micotico, dando luogo nel 65% dei casi a dolore addominale, a sensibile "massa pulsante" in regione addominale nel 27% dei casi, a vomito, febbre, nausea, ittero.
La rottura improvvisa avviene nel 37-50% dei casi dando luogo a una mortalità del 30%.
La terapia è quasi sempre chirurgica. Il trattamento endovascolare, rappresentato dall'embolizzazione con spirali, è limitato a pochi e selezionati casi per il rischio di ischemia intestinale.
L'aneurisma del tronco celiaco
Il 4% di tutti gli aneurismi viscerali. L'età di comparsa è intorno ai 55 anni, 2 volte più frequente nel sesso maschile. E' importante rammentare che nel 18% dei pazienti con aneurisma celiaco è presente un aneurisma dell'aorta addominale, e nel 38% un altro aneurisma viscerale.
Caratterizzato da scarsa tendenza alla rottura, si preferisce attuare una stretta sorveglianza se il paziente presenta condizioni generali scadute. L'intervento è consigliabile in pazienti asintomatici con aneurisma superiore ai 4 cm e in buone condizioni generali.