Giovanni Bandiera

Il trattamento endovascolare è una tecnica ormai consolidata, con un tasso cumulativo  di morbilità e mortalità quasi nullo.
Le principali indicazioni sono rappresentate da:
- rischiosa preparazione chirurgica (infiammazione perianeurismatica, ematomi complicati, pseudocisti pancreatiche)
- Pseudoaneurismi (iatrogeni, post traumatici)
- Pazienti ad alto rischio chirurgico.
La tecnica peraltro è tuttora caratterizzata da diversi limiti nella sua fattibilità. Questi sono rappresentati da:
- difficile fattibilità in urgenza,
- difficile cateterizzazione selettiva,
- difficoltà di esclusione per un colletto dell'aneurisma troppo ampio,
- aneurismi su base emodinamica (steno-ostruzione dell’AMS o dell’ATC)
Il vantaggio principale, oltre all'evidenza scarsità di rischi e/o complicanze è comunque dovuto alla possibilità di potere ripetere il trattamento più volte nel tempo.

Pertanto, al fine di valutare esttamente le caratteristiche dell'aneurisma e decidere la migliore strategia terapeutica, si rende necessaria l'esecusione di un esame angiografico preliminare che valuti la morfologia del letto vascolare, la sede della lesione, la dimensione del colletto (se presente), i circoli collaterali di compenso, la velocità del flusso lesionale, eventuali comunicazioni artero-venose.

Una volta scelto, il trattamento endovascolare si basa su due tecniche:
a)occlusione del vaso sede dell’aneurisma,mediante isolamento del tratto di vaso sede dell’ aneurisma e chiusura a monte e a valle con spirali o palloncini. Se non vi è ischemia distale è possibile embolizzare tutto il vaso a valle con un collante fluido.
b)occlusione dell’aneurisma, conservando la pervietà del vaso, mediante il posizionamento di un catetere nel lume dell’aneurisma e embolizzazione con spirali metalliche. E' Indispensabile che l’aneurisma abbia un colletto piccolo. Il posizionamento di stent ricoperti in corrispondenza del colletto ne determina il trattamento definitivo.

Aneurisma art. splenica:·pre-embolizzazione	post-embolizzazione (spirali metalliche)

Tutte le condizioni in cui non è possibile eseguire una di queste manovre rappresentano indicazione assoluta al trattamento chirurgico.

Embolizzazione
Si intende per embolizzazione l'occlusione di un vaso mediante posizionamento endoluminale di agenti  in grado di determinarne la trombosi o l’occlusione diretta. Può essere definitiva o temporanea, in preparazione a un successivo atto chirurgico.
I materiali embolizzanti sono diversi:
Polivinilacool (PVA):  microparticelle da 40 a 1000 micron, che occludono per formazione di macroaggregati.
Endosphere: microsfere sintetiche da 150 a 1000 micron con una superficie regolare, non aggreganti, per vasi di calibro minore.
Collanti: agenti fluidi che polimerizzano solidificandosi a contatto con il sangue. Provocano un'embolizzazione a stampo, definitiva, in pochi decimi di secondo.
Spirali metalliche: filamenti di acciaio, tungsteno o platino entro un tutore che vengono spinti attraverso il catetere guida nel vaso da trattare, formando gomitoli di diametro variabile.
Palloncini staccabili: fissati all'estremità di un catetere tramite una valvola a pressione; portati in sede vengono gonfiati e la valvola viene forzata determinando il loro rilascio in sede.
Trombina: immissione nella sacca aneurismatica e conseguente trombizzazione immediata, specie per pseudoaneurismi o per A. a colletto stretto.

Il trattamento chirurgico degli aneurismi delle arterie viscerali in urgenza è legato ad alta mortalità.
Se, viceversa, programmato in elezione è associato ad un basso tasso di morbilità e mortalità, trovando la sua principale indicazione nei casi che non si prestano al trattamento endovascolare:
- per difficoltà anatomiche che impediscano la cateterizzazione selettiva, e
- nella rivascolarizzazione distale (nell’impossibilità dell’utilizzo di stent ricoperti o endoprotesi).

Fondamentalmente la tecnica si basa sulla "esclusione " dell'aneurisma mediante sua legatura o asposrtazione. In alcuni casi è necessario ripristinare la continuità vascolare (mediante innesto o bypass).

·
	Trattamento chirurgico di aneurisma dell'arteria splenica

Per quanto riguarda l'aneurisma del'arteria renale l’indicazione chirurgica è rivolta agli aneurismi con diametro > 1,5 cm, negli ipertesi, in soggetti giovani soprattutto femmine in età fertile. La rottura dell’aneurisma comporta in genere una legatura arteriosa e la nefrectomia (asportazione del rene). Nella chirurgia in elezione, la procedura chirurgica di scelta è il by-pass aorto-renale o una riparazione diretta. Quando questo trattamento è possibile si hanno buoni risultati nel 90% dei casi.

	Trattamento chirurgico di aneurisma dell'art. mesenterica superiore

Per gli aneurismi viscerali l'intervento che si esegue più di frequente in fase di rottura, è la legatura arteriosa seguita, nelle localizzazioni più periferiche, da una splenectomia (asportazione della milza) o da una resezione intestinale (asportazione di un tratto di intestino).  Tuttavia bisogna preferire, quando le condizioni anatomiche lo consentono, il trattamento ricostruttivo diretto o mediante un by-pass, che può essere confezionato in vena o con protesi sintetica.

    Trattamento chirurgico di aneurisma del tronco celiaco


Il trattamento combinato, misto,·endovascolare come prima istanza seguito da uno definitivo chirurgico, trova indicazione in una piccola percentuale di casi, soprattutto nelle situazioni di emergenza da lesione arteriosa iatrogena (con paziente stabile), dove si richiede un esame angiografico sia per il trattamento-stabilizzazione dell’emorragia che per la visualizzazione dei circoli collaterali di compenso.