Giovanni Bandiera

La Terapia chirurgica ed endovascolare

Bypass tra Arteria femorale e arteria tibiale posteriore con vena safena interna

Lo scopo della rivascolarizzazione chirurgica·è quello del ripristino del flusso del sangue fino·al piede, per ottenere il salvataggio d’arto nell’ischemia critica: ciò·non è però sempre possibile, per la presenza di ostruzioni·estremamente periferiche.
La rivascolarizzazione chirurgica viene eseguita di preferenza utilizzando come by pass la vena grande safena·del paziente·e permette il salvataggio dell’arto, anche per lungo tempo.· L’indicazione principale per un bypass al piede è la presenza di ostruzioni lungo i vasi della gamba che impediscono la continuità deldel flusso arterioso al·piede. In assenza di vena safena possono essere utilizzata le vene del braccio. I risultati con materiale artificialesono invece scoraggianti·anche per la minore resistenza alle infezioni delle protesi.

Come per la rivascolarizzazione chirurgica, le indicazioni al trattamento endovascolare delle lesioni periferichesono riservate ai pazienti con ischemia critica. I risultati migliori si ottengono nel trattamento delle lesioni stenotiche o ostruttive,·isolate o multiple,·purchè·con buona possibilità di accoglimento periferico. La tecnica endovascolare si basa principalmente sull'uso di stent e su tecniche sempre più innovative quali l'aterectomia endovascolare mendiante laser.
E’ fondamentale la possibilità di poter procedere ad una rapida conversione chirurgica in caso di fallimento.·


rivascolarizzazione laser: pre-post-trattamento

L'Arteriopatia Diabetica rappresenta oggi una malattia molto diffusa e in fase di aumento statistico. Il diabete è caratterizzato nella sua evoluzione da complicazioni vascolari importanti che spesso costituiscono la causa di un deficit invalidante o addirittura del decesso, fra le quali la retinopatia,  la nefropatia, l’arteriosclerosi periferica, la malattia coronarica, l’insufficienza cerebrovascolare
Insufficienza cerebrovascolare e infarto del miocardio rappresentano una frequente causa di morte nel diabete e nei pazienti affetti da diabete mellito, il rischio di arteriopatia periferica è 4 volte superiore a quello dei non diabetici; il rischio di ischemia critica è 5 volte superiore;

Oltre a tali complicazioni lo specialista è spesso coinvolto in problematiche inerenti il cosiddetto ''Piede Diabetico'': i meccanismi patogenetici più importanti del piede diabetico sono rappresentati dall’ischemia (per lesioni macrovasali) e dalla neuropatia: entrambe possono essere complicate dal sovrapporsi dell’infezione.
Nel piede diabetico ristabilire un flusso sanguigno valido diretto al piede è l’obiettivo principale del trattamento.

Sulla base di tali considerazioni è necessario pertanto che
 -  ad ogni paziente che si presenta in ambulatorio diabetologico , anche in assenza di lesioni trofiche evidenti,  dovrebbe essere posta indicazione ad un accurato screening vascolare;
 -  in pazienti diabetici che si presentano con lesioni trofiche la valutazione vascolare è obbligatoria e l’iter diagnostico-terapeutico diventa di competenza del chirurgo vascolare;
 -  in caso di lesioni complicate da infezione grave (ascesso, flemmone,...) ove si renda quindi necessario un atto chirurgico urgente il paziente deve essere gestito in prima istanza da un specialista chirurgo.
Da un’indagine multicentrica recente risulta che nei pazienti affetti da piede diabetico con ischemia critica la rivascolarizzazione chirurgica ha consentito un salvataggio d’arto a 24 mesi dell’85%, mentre laddove non è stato eseguito l’atto operatorio la percentuale di salvataggio scendeva al 17%.

Arteriopatia diabetica, IV stadio - estesa gangrena del piede