Giovanni Bandiera

Un italiano su cinque e'  affetto  da  vene varicose:  nel nostro Paese  sono circa 12 milioni le persone colpite in maniera piu' o meno grave,  con risvolti di ordine sociale ed economico notevolmente pesanti.

Per riassumere, cosa sono le vene varicose?
Sono alcune vene superficiali delle cosce e delle gambe  che, per una serie di motivi, diventano evidenti ad occhio nudo, si ingrossano  e si ramificano, confluendo fra loro, fino a formare una complicatissima rete di canali serpiginosi in cui il sangue rallenta di velocita' , fin quasi a ristagnare.

Perche' vengono?
Nella comparsa e nell'evoluzione delle varici i fattori chiamati  in causa sono numerosi.  A parte i  motivi costituzionali rappresentati da una  debolezza congenita delle pareti delle vene, vi sono dei fattori predisponenti e aggravanti la malattia varicosa: fra questi  le gravidanze (specie se numerose e ravvicinate), il restare a lungo in piedi, i piedi piatti e in genere tutte quelle alterazioni ortopediche che comportano uno scorretto modo di camminare.   E ancora, l' esposizione a fonti di calore, specie se continuata e diretta agli arti inferiori, la stipsi cronica, l'obesita'  e tutte quelle  situazioni  di   "ingombro"  addominale che rendono difficoltoso il normale deflusso del sangue venoso dal basso verso l'alto.     Oltre a queste c'e'  poi  un tipo di vene varicose ben piu' grave, ma meno frequente al giorno d'oggi,  determinate da malattie ostruttive delle vene profonde (tromboflebiti).

C'e'  differenza fra i sessi?
Le donne sono piu' colpite, con una frequenza di almeno tre volte maggiore;  il sesso  femminile e'  senza dubbio il fattore predisponente piu'   importante in quanto correlato ad altre cause legate alla condizione femminile e cioe'  lo stato ormonale, le gravidanze, l'uso improprio di scarpe o indumenti.

Di cosa si lamenta chi soffre di vene varicose?
Di alcuni sintomi classici, i piu' frequenti dei quali sono, in ordine,  le "gambe pesanti":  il paziente riferisce di sentirle "di piombo"e fa fatica persino a sollevarle durante il cammino o nel  salire le scale;  il  gonfiore",  spesso piu' "sentito" che reale, viene riferito principalmente ai piedi e alle caviglie;  la "tensione", definita come una sensazione che viene dall'interno delle gambe e che si manifesta come se "la pelle volesse scoppiare", specialmente ai polpacci;  i "bruciori", localizzati prevalentemente nelle zone cutanee dove maggiormente sono presenti i gomitoli varicosi o le reti di capillari dilatati;  il  "prurito", specie notturno, spesso ribelle ad ogni trattamento;  i "crampi notturni",  improvvisi, ai polpacci o, piu' raramente alle piante e alle dita dei piedi,  riferiti  come "morse"  o   "trafitture"di breve durata che scompaiono col massaggio  o, semplicemente cambiando posizione;  infine  le "gambe irrequiete": il paziente riferisce di non sopportare nessuna posizione delle gambe, specie a letto o seduto, ed e' pertanto costretto a muoverle continuamente, senza mai trovar pace.Tutti questi disturbi, quale piu' quale meno, vengono accentuati dal caldo, dalla posizione eretta (o seduta) prolungata, dal sovrappeso, dalle mestruazioni, ecc.
La malattia inoltre, se non debitamente curata, peggiora gradatamente, le vene diventano sempre piu' varicose, i sintomi diventano sempre piu' gravi e le complicanze  sempre piu' frequenti.

Quali sono le complicanze?
Tra le numerose complicanze che comportano un notevole grado di invalidita' e condizionano estremamente la vita del paziente, le piu'  frequenti sono la formazione delle ulcere, la rottura delle varici con consegente emorragia, e le flebiti.  Tutte tendono a guarire con molta lentezza e con fasi alterne di recrudescenza, spesso recidivando.  La guarigione non e' mai totale, lasciando frequentemente un grave danno alla funzione.  Fortunatamente la piu' temibile, l'embolia polmonare, spesso mortale, e'  la piu'  rara.

Quali sono le cure che risolvono il problema?
La scelta della terapia piu' idonea è compito dello specialista che deve valutare, caso per caso, tenendo conto sia della gravita' della malattia sia delle condizioni generali del paziente.  La prescrizione, per esempio, delle calze elastiche, ha lo scopo di impedire il ristagno del sangue e porta spesso alla riduzione dei sintomi prima descritti rallentando contemporaneamente l'evoluzione della malattia;  anche la terapia medica a base di farmaci e' spesso in grado di ridurre sensibilmente la sintomatologia o i danni legati alle complicanze, ma non e' in grado, ovviamente,  di eliminare le vene varicose.

Ma esiste una terapia radicale?
E' quella chirurgica, che comporta la asportazione delle vene malate, ristabilendo contemporaneamente la normale circolazione dell'arto.
In moltissimi casi l' intervento può essere effettuato anche in day hospital o in ambulatorio, in anestesia locale.  E il paziente puo' tornare a casa in giornata, con un semplice bendaggio che sarà  rimosso dopo alcuni giorni.

L'intervento chirurgico comporta qualche rischio?
No, perche' l'intervento e' sufficientemente semplice dal punto di vista tecnico:  la sua riuscita dipende esclusivamente dall'attento studio pre-operatorio della malattia.   Gli insuccessi riferiti da alcuni operati sono spesso dovuti ad una certa superficialita'  da parte dell'operatore e non al fatto che "le varici prima o poi ritornano" come spesso sento dire da chi ricorre alle nostre cure.

E la terapia sclerosante?
E'  una delle piu' antiche e ancora attualissima.  Consiste nell'iniettare all'interno delle varici una sostanza che, attraverso fenomeni chimici e fisici, trasforma la vena varicosa in un tubicino chiuso che lentamente e gradualmente scomparirà.   La terapia sclerosante, se condotta da mani esperte, si rivela notevolmente efficace e al tempo stesso innocua.   Spesso integra e completa la terapia chirurgica.

E il laser?
Di recente è stato introdotto il laser anche per la terapia chirurgica delle varici: peraltro, a tutt’oggi, la casistica è scarsa e non abbiamo il conforto dei risultati a distanza. Comunque la tecnica è promettente: vedremo nel prossimo futuro.

Per concludere, le cose da fare e quelle da non fare:

Cominciando dalla  Posizione:
NON stare a lungo fermi in piedi e , se costretti, simulare di tanto in tanto il passo o sollevarsi sulle punte dei piedi;
NON sedere a lungo con le gambe in giu'  o  piegate ma poggiarle su un piano piu' alto di quello del sedile; NON dormire con un cuscino sotto i piedi ma con le gambe piu' in alto del bacino, ponendo dei rialzi di 15-20 centimetri ai piedi del letto.


Per quanto riguarda l'Attivita' Sportiva
NON praticare sports violenti o comunque traumatici per le gambe quali il calcio, lo sci, l'equitazione, il tennis; dedicarsi invece al nuoto, la bicicletta, la corsa, e comunque, mai a livello agonistico.




Relativamente alla Temperatura e all'Ambiente e' tassativo
NON esporsi a fonti di calore quali il sole cocente, le sabbiature, i forni, i fanghi e i bagni caldi, le saune, le cerette depilatorie calde; consigliabile e' invece soggiornare in climi freschi e asciutti, bagnarsi  le gambe, specie d'estate, con frequenti docce fredde, al mare camminare lungo la riva con l'acqua all'altezza del bacino.



Infine, per quanto riguarda l'Abbigliamento e l'Alimentazione

NON indossare abiti stretti, calze con elastici, scarpe basse , a punta stretta o con tacchi a spillo,
NON mangiare cibi pesanti o comunque difficili da digerire,
NON bere alcoolici ne' bevande gasate, evitando la stipsi e mantenendo un'alimentazione ricca di frutta fresca, insalate, verdure e pane integrale.

Come si svolge l’intervento chirurgico di vene varicose?
A monte della vena grande safena (safena interna) viene fatta un’incisione, la vena viene isolata nel punto in cui confluisce nel sistema venoso profondo (vena femorale) a livello della regione inguinale. L’incisione viene poi chiusa con i punti, che rimangono nel tessuto sottocutaneo.
La grande safena viene comunemente asportata per sfilamento (“stripping”) passando un filo all’interno, che viene fatto scorrere dall’alto in basso fino alla zona immediatamente a monte o a valle del ginocchio, o alla caviglia (malleolo interno). In questo modo si evita il riformarsi delle varici.
Una volta asportata la safena, il sangue continua a fluire verso l’alto attraverso gli altri molteplici vasi venosi della gamba.
Le vene varicose, mappate prima dell’operazione, vengono asportate attraverso piccole incisioni sul tessuto cutaneo, richiuse poi con i punti o con piccoli cerotti.
Può essere opportuno trattare altre vene sottocutanee con importanti connessioni con le vene profonde: questo richiede talvolta indagini particolari prima dell’operazione e sarà cura del medico spiegare la procedura al paziente.

Qual è il periodo di attesa per l’intervento di vene varicose?
Ai chirurghi non piace fare attendere i pazienti per periodi lunghi, ma devono comunque basarsi sulle priorità delle condizioni sotto il profilo medico: chi presenta una sintomatologia più grave, come alterazioni cutanee o ulcere, ha la priorità sui pazienti soltanto con problemi di dolore o estetici.

Quali sono gli aspetti legati all’anestesia?
L’anestesia è uno dei pensieri principali di tutti i pazienti: molti hanno la sensazione di mettere in mano ad un’altra persona il controllo della propria vita. Questa preoccupazione è comprensibile, tuttavia gli anestetici di oggi sono molto sicuri e le complicazioni gravi sono rare. L’operazione viene condotta generalmente in anestesia locoregionale e dura circa un’ora.

In caso di intervento, quanto tempo dura il ricovero in ospedale?
La durata del ricovero dipende dal fatto che l’intervento venga effettuato o meno in regime di day-hospital.
Day-hospital
Se il paziente viene ritenuto in condizioni mediche adatte e a casa può contare sull’aiuto di altri, è possibile che l’intervento venga effettuato in day-hospital, soprattutto se la gamba da operare è soltanto una. Il day-hospital prevede che il paziente venga dimesso il giorno stesso dell’intervento.
Ricovero
Se il medico ritiene preferibile una permanenza più prolungata nella struttura sanitaria, il ricovero avviene in genere il giorno precedente all’intervento chirurgico e la dimissione il giorno dopo.

La fase post-operatoria è molto dolorosa?
Nella fase post-operatoria, il dolore è molto soggettivo, ma nella maggior parte dei casi si tratta soltanto di un disturbo lieve.
Il disagio nel mettersi in piedi e nel deambulare è maggiore quando sono state operate tutte e due le gambe, rispetto ai casi in cui il trattamento è da una parte sola. In entrambi i casi, al paziente viene consentito di alzarsi e camminare il giorno stesso dell’intervento, una volta sufficientemente diminuiti gli effetti dell’anestesia.

Come sono le ferite?
Di frequente, la zona al di sotto della ferita inguinale rimane sensibile per alcuni giorni, con ispessimento dei tessuti per qualche settimana. In altre zone della gamba possono rimanere anche delle zone nodulari ipersensibili, provocate da coaguli sanguigni nel tessuto sottocutaneo, presenti nei punti in cui sono state asportate le vene. Non sono pericolose e scompaiono gradualmente, pur necessitando di alcune settimane di tempo.

Sulle gambe si formano dei lividi?
Spesso, dopo gli interventi di vene varicose, sulle gambe si formano degli ematomi, talvolta piuttosto estesi, che permangono per un mese o anche più. In particolare questi possono presentarsi nella parte interna della coscia, anche dove non vi è stata alcuna incisione: questo avviene perché in quest’aerea è stata asportata la safena interna che rappresenta la vena principale nella zona sottocutanea.

Quali sono le indicazioni sul bendaggio e sulle calze di contenimento?
Se il medico prescrive le calze di contenimento per i giorni successivi all’operazione, il paziente dovrà indossarle sempre; se non sono tollerate è possibile toglierle per la notte, prima di andare a letto, per poi rimetterle la mattina. Infatti, le calze servono prevalentemente per sostenere la gamba quando la persona è in posizione eretta. È importante farsi dire con precisione dal medico per quanto tempo devono essere portate, in genere per circa venti giorni dopo l’intervento.

Quanto si può camminare?
Il paziente potrà ricominciare a camminare subito dopo l’intervento appena si sente in grado di farlo. Alzarsi talvolta è un po’ fastidioso, in particolare dal lato dell’inguine operato. Tutta la gamba può essere irrigidita e ipersensibile al tatto in alcune parti. Camminando non si rischia di danneggiare le ferite. Se necessario si possono assumere antidolorifici. Nella prima settimanail paziente dovrebbe cercare di far qualche passo ogni mezzora circa, durante il giorno. Per molti questo corrisponde semplicemente a ricominciare la propria attività quotidiana, il più rapidamente possibile.  Quando il paziente è fermo, ad esempio quando è sul divano o a letto, il piede dovrebbe essere tenuto sollevato.

Quando si ritorna alla normalità in tutto e per tutto?
Questo dipende moltissimo da persona a persona, dalle dimensioni delle vene varicose e di conseguenza dall’entità dell’operazione. In particolare, la
differenza sta nel fatto di essere stati sottoposti ad intervento ad una gamba o a tutte e due,  comunque non oltre le due-tre settimane dall'intervento.

Quando è possibile riprendere a guidare?
Sarà sicuro mettersi alla guida quando si sarà in grado di effettuare una fermata di emergenza senza avvertire dolore (di solito entro sette-dieci giorni).

Quando è possibile riprendere la normale attività lavorativa e sportiva?
Le normali attività, sia lavorativa che sportiva, potranno essere riprese non appena il paziente se la sente. Se il lavoro comporta periodi prolungati di
tempo in piedi o alla guida, è opportuno prendere in considerazione una convalescenza di almeno due settimane.
È consigliabile evitare sport violenti con le calze di compressione o il bendaggio; quando non si usano più, è opportuno iniziare gradualmente un po’ di esercizio piuttosto che tornare immediatamente all’attività agonistica. Non praticare il nuoto finché si devono tenere le calze contenitive e fino a quando tutte le ferite non siano asciutte.

Quali problemi si possono presentare dopo l’intervento chirurgico?
Dopo gli interventi per vene varicose raramente le complicazioni sono gravi. Di solito è presente un limitato ematoma, mentre raramente tutta la
gamba è piena di lividi. Gli ematomi si presentano nei primi giorni successivi all’operazione e scompaiono nel giro di qualche settimana.
1. Nelle prime settimane dopo l’intervento è normale sentire dolore, fitte e zone ipersensibili nelle gambe, che andranno pian piano a scomparire e non devono scoraggiare a riprendere al più presto le normali attività.
2. Sono frequenti zone ipersensibili con grumi nel tessuto sottocutaneo, provocati da coaguli di sangue che si formano nei punti in cui sono state asportate le vene. Non sono pericolosi e l’organismo li riassorbe gradualmente nel giro di alcuni mesi. In qualche occasione possono essere piuttosto dolorosi nelle prime due settimane o anche più a lungo.
3. Le infezioni sono uno dei problemi occasionali (al di sotto del 5%), soprattutto nelle ferite inguinali. Di solito si risolvono con il trattamento antibiotico. Se la ferita è stata suturata con un punto nella zona sottocutanea, potrebbe essere necessario rimuoverlo per far passare l’infezione. Se si forma un ascesso è necessario intervenire nuovamente per drenare la ferita, con medicazioni regolari fi no alla guarigione.
4. Di rado può verificarsi accumulo di un liquido chiaro (la linfa) che appare come un grumo a livello inguinale (o nel polpaccio). In genere si risolve
senza trattamento. Qualche volta il liquido linfatico trasuda dalla ferita, e l’effetto cessa soltanto dopo qualche giorno o qualche settimana.
5. Le complicazioni delle ferite inguinali sono più frequenti nelle persone obese e nei pazienti con pregressa chirurgia inguinale.
6. All’inizio le cicatrici sulle gambe saranno evidenti, ma diventeranno sempre meno visibili dopo alcuni mesi. In alcuni rari casi, si formano piccole
zone cutanee con una pigmentazione scura nel punto in cui le vene sono state asportate oppure possono comparire dei piccoli capillari nelle aree adiacenti: si tratta di effetti rari e imprevedibili.
7. Nel rimuovere le vene varicose del tessuto sottocutaneo, possono essere danneggiati i nervi di quella zona. Si tratta di un evento raro (che si
presenta, a vari livelli, nel 10-15% dei casi), ma che provoca una zona di intorpidimento della gamba, pur risolvendosi o diminuendo dopo alcune
settimane o mesi. Meno frequenti, ma possibili, sono i danni nervosi che determinano intorpidimento o dolore permanente (meno di 1%).
Nell’asportazione delle vene varicose del piede è particolarmente pericoloso lesionare piccoli nervi. Se viene danneggiato un nervo lungo una delle vene sottocutanee più grosse, è possibile che la zona intorpidita risulti più estesa. Se questo avviene dopo lo stripping della vena principale sulla parte interna della gamba (grande vena safena), l’intorpidimento sarà presente nella parte interna del polpaccio e del piede. Nei casi in cui si deve trattare la vena dietro il ginocchio (piccola vena safena), è a rischio il nervo che irradia dalla pelle alla parte esterna del polpaccio e del piede. Vi è poi un minimo rischio per i nervi principali responsabili del movimento della gamba e del piede. Il rischio di lesioni nervose aumenta quando l’intervento chirurgico viene effettuato dopo altre operazioni nella stessa zona.
8. Durante gli interventi di vene varicose, è possibile che vengano danneggiate le arterie e le vene più grandi; si tratta tuttavia di complicazioni molto rare.
9. La trombosi venosa profonda provoca gonfi ore alla gamba e può determinare la formazione di un coagulo di sangue che arriva fi no ai polmoni. Si tratta di una complicazione possibile dopo la chirurgia per le vene varicose, ma diventa molto remota se il paziente comincia a muovere le gambe e a camminare frequentemente, il prima possibile dopo l’intervento. A volte vengono prescritti dei farmaci per via parenterale per diminuire il rischio della formazione di coaguli: pur diminuendo il rischio di coagulazione del sangue, aumenta però la formazione di ematomi. Nelle pazienti che assumono contraccettivi per via orale, il rischio di trombosi è maggiore. Sarà utile pertanto valutare con il chirurgo l’opportunità di interrompere il farmaco e di iniziare una particolare terapia per ridurre il rischio di trombosi. Se la contraccezione orale viene iniziata nel periodo di attesa prima dell’intervento, è opportuno comunicarlo.
10. Tutte le anestesie totali comportano dei rischi, che vengono ridotti al minimo con moltissime precauzioni. Il rischio di morte per chirurgia alle vene varicose è inferiore a un caso su mille.

Le vene varicose ritornano?
In alcune persone possono ritornare nuove varici qualche anno dopo l’intervento chirurgico, anche se questo avviene più di rado dopo un intervento accurato. Il rischio di recidive è di circa il 20% nei 10 anni successivi all’operazione. Raramente le vene varicose si riformano nelle zone già trattate; altre volte, si ripresentano invece in un sistema venoso diverso, che al momento della prima operazione era normale. Nel caso di recidive, le varici possono essere sclerotizzate con iniezioni o nuovamente operate.

Sono necessarie indagini particolari prima del trattamento delle vene varicose?
L’unico caso in cui il paziente deve sottoporsi a particolari esami è quando viene preso in considerazione il trattamento.
Le indagini sono mirate ad individuare eventuali difetti valvolari importanti, che determinano lo scorrere del sangue nella direzione sbagliata (reflusso venoso), creando una forte pressione sulle pareti dei vasi. Le valvole alterate sono più frequentemente localizzate a livello inguinale e nella zona dietro il ginocchio. Di solito per le vene varicose in cui è presente ipertensione per danno valvolare è preferibile il trattamento chirurgico che non la scleroterapia, in quanto i risultati a lungo termine sono migliori.
Per valutare il flusso venoso, gli specialisti usano l’ultrasonografia Doppler, che è in grado di rilevare il flusso del sangue all’interno del vaso attraversando la cute. Grazie ad un semplice strumento manuale di dimensioni ridotte, il medico ottiene tutte le informazioni essenziali.
In alcuni casi sono necessarie invece indagini più approfondite, come l’ecocolordoppler (uno strumento grazie al quale oltre alle informazioni sul flusso sanguigno, è possibile ottenere anche immagini delle vene e delle valvole venose).?

   
ECODOPPLER: valvola normale aperta                                  valvola normale chiusa

Che cosa sono le vene varicose?

Sia i sintomi che il trattamento dipendono dal grado di danneggiamento delle valvole venose, anche se i disturbi provocati dalle vene varicose variano moltissimo da persona a persona.
Le vene varicose si manifestano spesso per la prima volta durante la gravidanza, quando gli ormoni determinano un rilasciamento delle pareti delle vene e il peso dell’utero comprime le strutture venose del bacino. Le persone sovrappeso sono maggiormente soggette allo sviluppo delle vene varicose e ai disturbi provocati dalla sintomatologia che ne deriva. Esiste una certa tendenza alla familiarità nei casi gravi di vene varicose, ma questo non è sempre confermato. Di solito non ci sono cause particolari a cui attribuire questa patologia

Nella maggior parte delle persone, le vene varicose sono completamente asintomatiche e l’unico problema che possono determinare è di natura estetico. Il semplice fatto di avere le vene varicose non è un buon motivo per rivolgersi al medico o richiederne il trattamento. Al di là dell’estetica, i sintomi più frequenti delle varici sono dolore, fastidio e sensazione di pesantezza alle gambe, generalmente più accentuati la sera. Talvolta sono presenti anche gonfi ori alle caviglie.
Questi disturbi non sono gravi sotto il profi lo medico, ma se sono particolarmente fastidiosi possono essere trattati.

Sebbene con il passare degli anni le vene varicose possano peggiorare, questo si verifi ca in genere molto lentamente e la preoccupazione di un aggravamento non è di per sé un buon motivo per il trattamento, in assenza di disturbi.

In alcune persone, l’elevata pressione venosa provoca lesioni cutanee vicino alla caviglia, creando degli aloni bruni, con zone cicatriziali più chiare. È possibile inoltre che si manifestino eczemi (arrossamenti cutanei). Se queste alterazioni peggiorano o se è presente danno cutaneo si possono formare delle ulcere. Le alterazioni cutanee sono invece un buon motivo per rivolgersi al medico o allo specialista.
Altri problemi occasionalmente provocati dalle vene varicose sono le flebiti e il sanguinamento.

La flebite (detta anche tromboflebite) è un’infiammazione delle vene, spesso accompagnata da trombosi (coagulazione del sangue) all’interno della vena malata, che diventa rigida e sensibile. Diversamente da quanto avviene per la trombosi venosa profonda, questo disturbo in genere non è pericoloso e non comporta necessariamente il trattamento delle vene varicose.

Il rischio di sanguinamento successivo a traumi alle vene varicose preoccupa molte persone, ma è molto raro, cessa sempre comprimendo il punto e le vene possono essere trattate successivamente per evitare il rischio di successivi episodi.