Giovanni Bandiera

Le indicazioni all’impiego della tecnica endovascolare (esclusione dell’aneurisma e impianto di endoprotesi) prevedono alcuni precisi requisiti: l’aneurisma deve essere sottorenale, confinato alle iliache comuni (o, al massimo, a una iliaca esterna); il colletto sottorenale non deve essere molto angolato e deve essere adeguato per diametro (<30mm), per lunghezza (>10mm), senza estesa trombosi o calcificazione parietale;  gli assi iliaco-femorali devono essere pervi, senza stenosi complesse, senza marcate tortuosità, senza estreme calcificazioni; deve infine esistere la possibilità di mantenere la pervietà di almeno una iliaca interna.

Perchè devo sottopormi all’intervento chirurgico-endovascolare?
Non tutti gli aneurismi richiedono l’intervento chirurgico. Il rischio di rottura e la conseguente necessità di riparazione dipende dalle dimensioni dell’aneurisma: se di grandi dimensioni (oltre 5,0 cm di diametro), probabilmente è più opportuno sottoporsi all’intervento  che non soprassedere, per proteggere l’aorta dalla rottura.
In presenza di aneurismi di dimensioni più ridotte è importante una costante osservazione e si ripetono in genere le indagini ad intervalli di 6 - 12 mesi, per controllare che non aumentino di dimensioni, diventando pericolosi. Se la media dell’accrescimento si aggira intorno a 0,5 cm l’anno, l’intervento  può essere necessario in una fase successiva. Il chirurgo vascolare specialista è in grado di dare ai pazienti chiare spiegazioni riguardo alle diverse opzioni nei singoli casi, valutando di volta in volta la possibilità di un intervento chirurgico "tradizionale" o endovascolare.

Che cosa comporta l’intervento chirurgico-endovascolare?
L’intervento comporta l’inserimento nell’aorta di un nuovo rivestimento (come la camera d’aria di un pneumatico) fabbricato in un materiale plastico molto resistente. Questo nuovo rivestimento viene introdotto nell’aorta attraverso le arterie femorali mediante due piccole incisioni inguinali.  I tempi dell’atto operatorio consistono in due incisioni inguinali o punture transcutanee femorali. Successivamente sotto Rx-scopia, un catetere contenente l’endoprotesi viene guidato lungo l’asse iliaco verso l’aorta, dove, all’interno dell’aneurisma, viene rilasciata la protesi che ha dei sistemi (stent, uncini,…) alla estremità prossimale, che ne assicurano l’ancoraggio all’interno dell’aorta.

Prima dell’intervento chirurgico
Il ricovero in ospedale avverrà in genere uno-due giorni prima dell’intervento  per effettuare gli esami necessari e per verifi care l’idoneità all’intervento endovascolare. Fra questi esami, se non sono stati già effettuati, saranno probabilmente inclusi gli esami del sangue, le ecografie addominali, la TC con mezzo di contrasto e, raramente, le radiografie delle arterie (arteriogrammi).

L’intervento chirurgico
All’inizio il paziente viene portato in una zona di attesa della sala operatoria, quindi nella sala dell’anestesia, dove viene effettuata l’anestesia, per poi essere portato in sala operatoria. Il paziente potrà ricevere un’anestesia generale, che lo farà addormentare, oppure un’anestesia locale o spinale, che gli permetterà di rimanere sveglio/a durante l’intervento senza sentire alcun dolore. Potranno essere inoltre inseriti dei tubicini nella vescica per eliminare le urine, in un’arteria nel braccio per misurare la pressione sanguigna e in una vena del braccio o del collo per la somministrazione di fluidi durante e dopo la chirurgia. Nella sala operatoria sarà eseguito un taglio a livello di entrambi gli inguini.

L’aorta, e in particolare l’area aneurismatica, sarà sostituita da un tubo artifi ciale di materiale plastico, come illustrato nelle figure

Il medico introduce la protesi (tubo) nell’aorta attraverso le due incisioni inguinali. La protesi viene introdotta inserendo un filo guida di acciaio inossidabile attraverso ciascuna incisione inguinale nell’arteria e verso l’alto dentro l’arteria fi no all’aorta (Figura 4). La protesi viene poi introdotta sui fili guida e aperta poi nell’aorta (Figura 5). Grazie alla sua costruzione, la protesi aderisce alla parete interna dell’arteria. Quando la protesi è in posizione e l’aneurisma è stato "escluso", il chirurgo sutura le incisioni inguinali (Figura 6). L’intervento viene visualizzato per mezzo di raggi X per consentire al chirurgo di vedere la protesi all’interno dell’aorta.



Il ritorno a casa
Se i punti di sutura della ferita cutanea sono riassorbibili, non è necessario rimuoverli. In caso contrario la loro rimozione avverrà dopo circa 7-10 giorni. Il Paziente per·diverse settimane dopo l’intervento il paziente si sentirà affaticato, ma progressivamente, con il tempo, questa sensazione migliora. Nelle settimane successive all’operazione è consigliabile fare regolarmente attività fisica, ad esempio brevi passeggiate alternate ad un po’ di riposo, finché non si riesce pian piano a tornare alle normali attività.
Guidare: Sarà sicuro mettersi alla guida quando si sarà in grado di effettuare una fermata di emergenza. Questo in genere avviene a distanza di almeno 4 settimane dall’intervento; in caso di dubbio, il paziente deve chiedere il parere del medico.
Fare il bagno: Sarà possibile riprendere a fare il bagno o la doccia, come di consueto, una volta che la ferita sarà asciutta.
Attività lavorativa: Il paziente sarà in grado di tornare a lavoro entro 1-3 mesi dall’intervento. In caso di dubbio, chiedere il parere del medico.
Pesi: Il paziente dovrà evitare di sollevare pesi o di fare sforzi nelle 6 settimane successive all’intervento.
Alla dimissione viene prescritta in genere ai pazienti una dose ridotta di aspirina, se la terapia non era già in corso, per rendere il sangue più fluido. Qualora l’aspirina non sia tollerata, potrà essere prescritto un altro farmaco.

Complicanze
Come nel caso di qualsiasi intervento chirurgico, possono potenzialmente verificarsi complicanze durante e dopo l’intervento. È normale sentire un leggero disturbo e fitte di dolore alle ferite inguinali dopo l’intervento; a volte, tuttavia, le ferite si infettano e in genere possono essere trattate con successo con antibiotici. Le ferite inguinali possono inoltre riempirsi di liquido (chiamato linfa) che può uscire tra i punti, ma questo in genere si risolve col tempo.
Per rilevare la presenza di complicanze post-chirurgiche, è importante che il paziente si presenti agli appuntamenti regolari di controllo programmati dal medico. In genere nel primo anno dopo l’intervento vengono programmati con regolarità diversi appuntamenti di controllo; poi i controlli diventano ad intervalli annuali. Oltre ad un esame clinico fisico, questi controlli possono includere ecografie, radiografie e TC per controllare il corretto funzionamento e posizionamento della protesi endovascolare.

Considerazioni: Chirurgia tradizionale o endovascolare?
E’ indubbio che il trattamento endovascolare presenti una serie di vantaggi nei confronti della chirurgia tradizionale. Questi si possono riassumere fondamentalmente in:
- Minimo rischio rispetto all'intervento classico condotto in anestesia generale;
- Riduzione dell’insorgenza delle complicanze più gravi:
         - Infarto del miocardio
         - Aritmia
         - Insufficienza cardiaca congestizia
         - Emorragia durante l’intervento chirurgico
         - Periodo più breve di degenza ospedaliera, solitamente di due-tre giorni.

Se tuttavia un intervento a minor rischio può comportare maggiore possibilità di infezioni e di trombosi della protesi, maggiori complicanze a distanza e minore durabilità, con il rischio di dovere successivamente rimuovere l’endoprotesi e dover procedere ad un intervento tradizionale, ciò comporta per il paziente un rischio notevolmente maggiore.
Nella decisione terapeutica nei confronti di un paziente portatore di un aneurisma dell’aorta addominale bisogna sempre tenere in considerazione quattro Variabili legate alla storia naturale dell’aneurisma:
-         Spettanza di vita del paziente, incluse le co-morbidità;
-         Rischio di rottura dell’Aneurisma;
-         Tasso di crescita dell’Aneurisma;
-         Rischio di mortalità associata alla procedura chirurgica o endovascolare.
Il bilancio ponderato, legato all’esperienza del chirurgo vascolare e alla conoscenza delle diverse possibilità tecniche e decisionali, rimane sempre l’unica strada da percorrere.