Giovanni Bandiera
Arteriopatia Periferica (6)
È molto importante il controllo della pressione arteriosa, dei livelli di colesterolo e dei sintomi del diabete, che generalmente si ottiene con l’impiego di farmaci.
Per prevenire la trombosi (formazione di coaguli di sangue) si ricorre spesso all’aspirina (o ad un farmaco analogo).
Il trattamento più importante è smettere di fumare.
Svolgendo una regolare attività fisica e aumentandola gradualmente si possono alleviare i sintomi
La terapia farmacologica dell'eccesso di grassi nel sangue deve essere un complemento e non un sostituto della dieta, del controllo del peso e dell'esercizio fisico.
In altre parole, la terapia farmacologica va riservata ai pazienti che rimangono ad alto rischio pur avendo attuato tutti gli sforzi per normalizzare i livelli dei grassi mediante l'intervento dietetico e altri cambiamenti dello stile di vita. Non bisogna dimenticare, infatti, che i farmaci possono avere effetti avversi, anche in considerazione del fatto che il trattamento, di solito, deve essere continuato per tutta la vita, cosa che comporta, oltre tutto, costi elevati. Poiché il colesterolo gioca un ruolo importante nella malattia arteriosclerotica la disponibilità di farmaci in grado di abbassare il livello di colesterolo nel sangue ci ha dato un'arma molto efficace per contrastare l'evoluzione dell'arteriosclerosi e, persino, per tentare di far ridurre le placche.
Prevenzione e stile di vita
Le regole della dieta per scongiurare l'arteriosclerosi e le sue temibili conseguenze sono le stesse che valgono per l'ipercolesterolemia, l’ipertrigliceridemia, l’iperglicemia.
Eccole in sintesi:
- contenere il peso corporeo entro valori ragionevoli e secondo età, sesso, attività fisica e lavorativa;
- limitare l'apporto alimentare di grassi saturi (burro, salumi e insaccati, frattaglie), di carni grasse e di condimenti di origine animale (ricordando che il livello di assunzione raccomandato di colesterolo al giorno per un soggetto adulto sano è solo di 300 mg e 1 bistecca di carne di bovino del peso di 100 g ne contiene circa 70-75 mg);
- abituarsi a utilizzare i condimenti a crudo privilegiando la scelta per l'olio extravergine di oliva;
- limitare il consumo di latte intero e derivati fermentati (formaggi e latticini);
- aumentare il consumo settimanale di pesce;
- aumentare il consumo quotidiano di ortaggi e verdure freschi e di alimenti contenenti fibre e scorie;
- limitare il consumo delle uova a 1-2 la settimana;
- contenere l'uso del sale da cucina;
- evitare fritture e cotture elaborate e prolungate a temperature elevate;
Una dieta corretta rappresenta, perciò, il modo migliore per tenere sotto controllo il colesterolo, i trigliceridi, la glicemia e la pressione del sangue. Sfortunatamente non possiamo fare niente per modificare la nostra familiarità, l'età ed il sesso, ma molto si può fare per cambiare il nostro modo di vivere: le persone che non fumano, fanno attività fisica, mantengono il peso ideale, tengono sotto controllo la pressione, il tasso di colesterolo nel sangue e la glicemia, hanno un numero molto minore d'eventi cardiovascolari sfavorevoli.
Smettere di fumare riduce rapidamente il rischio d'infarto o ictus.
- Dopo un anno dall'interruzione del vizio del fumo il rischio è uguale a quello di chi non ha mai fumato.
- Fare attività fisica lo riduce del 45%
- mantenere un peso-forma del 55%.
- Abbassare il colesterolo fa calare il rischio d'eventi vascolari del 2% per ogni punto di colesterolo in meno. Le raccomandazioni nazionali sono di tenerlo sotto i 200 mg/dl.
Quindi…..
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1. Esame Doppler con misurazione della pressione arteriosa locale
2. Test da sforzo (tapis roulant fino a quando si tollera lo sforzo)
3. Immagini ultrasonografiche (Eco-color-Doppler)
4. Angio TC e Angio RM
4. Arteriografia (iniezione di mezzo di contrasto nei vasi sanguigni che permette di visualizzare le arterie)
A seconda dei risultati degli esami, il Chirurgo vascolare sceglie la migliore opzione di trattamento, che può variare da un cambiamento dello stile di vita (smettere di fumare, fare più attività fi sica), ad una cura farmacologica per ridurre la sintomatologia, fino ad uno dei trattamenti chirurgici.
Endoarterectomia
Perché devo sottopormi all’intervento chirurgico?
In determinate situazioni invece che al bypass si ricorre all’endarterectomia, operazione indicata per ostruzioni di dimensioni più ridotte, laddove il bypass non è necessario. Spesso questo intervento viene effettuato all’inguine per migliorare l’apporto sanguigno alla gamba. Quando la patologia è più grave, grazie all’endarterectomia è possibile riaprire lunghi segmenti di arterie ostruite; la maggior parte dei chirurghi, peraltro, preferisce effettuare un bypass in queste condizioni.
L’intervento chirurgico
Endarterectomia è il nome attribuito ad un intervento finalizzato alla rimozione dell’ostruzione dall’interno dell’arteria anziché posizionare un bypass esterno. Le ostruzioni di dimensioni ridotte vengono trattate con una piccola incisione. Una volta asportata l’occlusione, il vaso viene richiuso con un patch ("toppa") fatto con la vena o in materiale sintetico.
Le ostruzioni più estese vengono trattate con un incisione dell’arteria lungo tutta la lunghezza (procedura aperta) oppure incidendo due estremità (semi-chiusa). La placca (ostruzione) viene asportata con un dissettore. Generalmente il vaso arterioso si richiude con un patch ricavato da una vena o in materiale sintetico. Il ricovero del paziente può durare circa una settimana o poco più.
Bypass
Perché devo sottopormi all’intervento chirurgico?
È necessario sottoporsi all’intervento perché la presenza di un’occlusione o di un restringimento delle arterie che portano il sangue agli arti inferiori riduce la circolazione sanguigna periferica. Il problema si evidenzia in particolare quando i muscoli necessitano di una maggiore irrorazione di sangue, durante il cammino, ed il paziente avverte dolore. Un’ulteriore riduzione del flusso sanguigno può determinare la comparsa di dolore continuo, con il rischio di ulcere o gangrena. Grazie all’intervento chirurgico, le arterie ostruite vengono bypassate ("scavalcate"), con conseguente miglioramento dell’apporto di sangue.
L’intervento chirurgico
L’anestesia può essere totale (il paziente viene addormentato) oppure locoregionale, in cui - grazie ad un catetere lombare - vengono somministrati anestetici che addormentano la parte inferiore del corpo (epidurale). Qualche volta questa anestesia viene aggiunta all’anestesia generale per ridurre il dolore postoperatorio.
Al paziente viene fatta un’incisione all’inguine e una più in basso, in un punto che varia a seconda di quale vaso deve essere bypassato. A volte sono necessarie più incisioni, oppure un lungo taglio su tutto l'arto, per prelevare la vena. Il bypass viene generalmente realizzato usando la vena del paziente (nessuna preoccupazione! Si può farne anche a meno!), anche se talvolta viene utilizzato un bypass artificiale, in materiale plastico. Le ferite vengono chiuse generalmente con alcuni punti di sutura.
Il ritorno a casa
Se i punti di sutura sono riassorbibili, non è necessario rimuoverli. In caso contrario saranno rimossi dopo 7-10 giorni.· Nelle settimane successive all’operazione è consigliabile fare regolarmente attività fisica, ad esempio brevi passeggiate alternate ad un po’ di riposo, finché non si riesce pian piano a tornare alle normali attività.
Guidare: Sarà sicuro mettersi alla guida quando si sarà in grado di effettuare una fermata di emergenza. Questo in genere avviene a distanza di 2-4 settimane dall’intervento; in caso di dubbio, il paziente deve chiedere il consiglio del medico.
Fare il bagno: Sarà possibile riprendere a fare il bagno o la doccia, come di consueto, una volta che la ferita sarà asciutta.
Attività lavorativa: Il paziente sarà in grado di tornare a lavoro al massimo entro 1 mese dopo l’intervento. In caso di dubbio, chiedere il parere del medico.
Alle dimissioni viene in genere prescritta una dose ridotta di aspirina, se la terapia non era già in corso, per rendere il sangue più fl uido. Qualora l’aspirina non sia tollerata, potrà essere prescritto un altro farmaco.
Complicanze
Una procedura di bypass è un intervento importante, che può mettere a dura prova cuore, polmoni e reni. Di rado questa operazione provoca la morte, ma il rischio è presente nel 3-5% circa dei pazienti, generalmente a causa di problemi preesistenti a livello cardiaco o polmonare. Problematiche della funzionalità cardiaca, polmonare e renale possono essere inoltre responsabili di un ritardato recupero o di una prolungata permanenza in ospedale. Il problema deve essere discusso con il chirurgo e con l’anestesista, che hanno il compito di ridurre il più possibile i rischi dell’intervento.
La complicanza principale che può coinvolgere la protesi è la formazione di coaguli al suo interno che ne provocano l’ostruzione; se questo avviene, di solito è necessario un altro intervento per ristabilirne la pervietà. Qualora l’arto inferiore sia a rischio per lo scarso apporto di sangue già prima dell’operazione, il paziente può essere a rischio di amputazione, nel caso in cui la protesi si ostruisca. È normale sentire un certo disagio e delle fitte di dolore alla ferita per alcune settimane dopo l’operazione.·A volte le ferite possono infettarsi e, per curare l’infezione, generalmente si ricorre alla terapia antibiotica. A livello delle ferite inguinali può inoltre raccogliersi un liquido, la linfa, che trasuda dai punti, ma di solito questo effetto cessa dopo un po’ di tempo. Intorno alla ferita o nella parte bassa della gamba ci potranno essere delle zone di intorpidimento dovute all’interruzione di piccoli nervi cutanei. Questa sensazione può essere permanente, ma in genere migliora nel giro di alcuni mesi. È frequente anche edema (gonfiore) del piede, dovuto al maggiore apporto di sangue: sollevando la gamba quando si sta seduti viene facilitato il riassorbimento del liquido.
Che cosa posso fare per migliorare la situazione?
Se il paziente era un fumatore, deve fare un autentico e deciso sforzo per smettere del tutto. Continuando a fumare, infatti, le arterie subiscono un ulteriore danno ed è più facile che sia compromesso il funzionamento del bypass.
Sono importanti anche le norme generali di tutela della propria salute, come perdere peso, seguire una alimentazione povera di grassi e svolgere regolarmente attività fisica.
Qualora il paziente provi dolore improvviso o intorpidimento della gamba, senza alcun miglioramento nel giro di poche ore, è opportuno mettersi immediatamente in contatto con la struttura sanitaria.
Angioplastica e Stenting
Il trattamento chirurgico mini-invasivo è denominato angioplastica a palloncino, e viene effettuato in genere in anestesia locale.
Che cosa è l’angioplastica a palloncino?
Si tratta di una procedura in base alla quale un catetere con un palloncino all’estremità viene fatto passare attraverso l’arteria ostruita; gonfiandosi, il palloncino riapre l’arteria ristretta od occlusa. Grazie a questa tecnica, in molti casi è possibile evitare l’intervento chirurgico.
Dal punto di vista del paziente, l’angioplastica è molto simile all’arteriografia, a parte il fatto che il catetere utilizzato è di dimensioni leggermente più grandi e di conseguenza il rischio di sanguinamento è un po’ più elevato.
La procedura
L’angioplastica è una procedura un po’ più lunga di una semplice arteriografia e può darsi che il paziente avverta le manovre del medico quando cambia o avanza i cateteri all’interno dell’arteria. Talvolta si tratta di una sensazione spiacevole, ma non dolorosa. In alcuni casi, per tenere aperta l’arteria, è necessario inserire un particolare dispositivo, lo stent: è semplicemente una piccola struttura a gabbia metallica che si espande all’interno dell’arteria, per mantenerla aperta, e per permettere un maggior flusso sanguigno.
Dopo la procedura
In alcuni casi, per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel punto dell’angioplastica, vengono effettuate iniezioni di eparina (un anticoagulante)per 24 ore. Normalmente, il giorno successivo il paziente viene rimandato a casa. Prima della dimissione il chirurgo effettuerà una visita di controllo per valutare la riuscita dell’angioplastica e decidere se siano necessarie ulteriori terapie.
Quali sono gli effetti collaterali?
È abbastanza normale che si formino ematomi lievi, che in genere scompaiono in pochi giorni. È molto raro invece un sanguinamento più importante. Purtroppo in circa il 10-30% dei casi l’angioplastica non riesce, e si rende necessario prendere in considerazione altri trattamenti. Inoltre, anche quando l’angioplastica viene realizzata con successo permane il rischio che, in quella stessa zona, il restringimento del vaso si riformi: questa situazione si verifica, a distanza di un anno, nel 20% circa delle arterie. In alcuni casi è possibile effettuare nuovamente l’angioplastica, ma non sempre. Molto raramente, se l’angioplastica non riesce, la circolazione di fatto peggiora. In questi casi, il medico discuterà con il paziente i rischi in atto.
Quali sono le complicazioni?
Si stima che nel 5% circa dei casi sussista il rischio di complicazioni. La maggior parte di queste sono provocate da grandi ematomi o da un eccessivo sanguinamento della ferita. A volte sono necessarie trasfusioni di sangue. Di rado si deve procedere con un intervento chirurgico per richiudere l’apertura creata dall’ago nell’arteria. Molto raramente, se si verifica una trombosi arteriosa, si deve procedere con un intervento di bypass.
Se non è possibile effettuare l’angioplastica a palloncino, può essere necessario l’intervento chirurgico; il più frequente è quello di bypass.
L'Arteriosclerosi
L'arteriosclerosi consiste nella formazione delle placche all'interno delle arterie a seguito del depositarsi nella parete arteriosa di sostanze circolanti nel sangue (ad es. il colesterolo). Si forma così un indurimento circoscritto della parete del vaso che tende ad accrescersi all'interno del vaso e a restringerne progressivamente il calibro, riducendo, di conseguenza, l'apporto di sangue, ossigeno e sostanze indispensabili alla vita di quei tessuti che l'arteria deve nutrire.
Può accadere inoltre, che una placca, se particolarmente molle, si rompa ed i suoi frammenti "embolizzino ", cioè, trasportati dal sangue, vanno a chiudere i piccoli vasi situati più lontano.
Perché si formano le placche?
Le vere cause dell'arteriosclerosi non sono del tutto chiare. Sappiamo tuttavia che ci sono dei fattori che aumentano il rischio di contrarre la malattia.
1. L'età avanzata ed il sesso maschile.· Le donne ne sono colpite in misura minore e solo dopo la menopausa.
2. La familiarità; cioè l'aver parenti prossimi che hanno sofferto della malattia aterosclerotica in età precoce (nei maschi <55 anni, nelle femmine <65 anni)
3. La dieta ricca di grassi, specie d'origine animale.
4.·Il fumo di sigaretta.
5. Livelli elevati di Trigliceridi e Colesterolo.
6.·La scarsa attività fisica.
7. L'eccessivo consumo d'alcool.
8. L'obesità.
9. Il diabete.
10. L'aumento della pressione arteriosa.
11. L'essere esposto a frequenti "stress".
Tutti questi fattori sono, come si dice con termine medico, "indipendenti", agiscono cioè autonomamente l'uno dall'altro e, perciò, quando sono presenti più fattori, i loro effetti si sommano ed il rischio aumenta in proporzione.
Cosa è l'ischemia?
"Ischemia" è il termine medico utilizzato per indicare uno scarso apporto di sangue in una zona di un tessuto, provocato in genere dall'arteriosclerosi che provoca il restringimento o l'ostruzione dei vasi sanguigni. L'ischemia è "Acuta" quando si manifesta in maniera grave e improvvisa. "Cronica" significa che la condizione persiste da molto tempo. Si definisce infine ischemia "Critica" una condizione clinica grave che mette a rischio l'arto inferiore o una parte di esso. I due seguenti criteri ne definiscono ulteriormente la collocazione: 1°- dolore a riposo persistentemente ricorrente per più di due settimane e che richiede una continua terapia analgesica e/o ulcera o gangrena del piede o delle dita e 2°- pressione sistolica alla caviglia inferiore a 50 mmHg.
Più frequentemente l'ischemia·periferica si localizza agli arti inferiori, ma talvolta possono essere colpite anche gli arti superiori.
Arteriosclerosi e Sintomi
L'arteriosclerosi all'inizio non dà alcun disturbo evidente. La malattia evolve in modo silente e dà segno di sé solo in fase già avanzata o quando si verificano le complicanze.
Queste sono causate da una notevole riduzione del flusso di sangue, per l'accrescimento della placca che finisce per occupare gran parte del vaso, o dalla sua frammentazione ed "embolizzazione" o dalla "trombosi", cioè dall'improvvisa coagulazione del sangue in corrispondenza di una placca, che determina il restringimento o l'occlusione dell'arteria.
Quando questi fatti accadono, il flusso di sangue e d'ossigeno ai tessuti, si riduce in modo drammatico.
Questa condizione si chiama ischemia acuta ed è causa di gravi conseguenze che dipendono dalle arterie interessate:
··Se sono interessate le arterie che nutrono il cuore, si parla di malattia coronaria, che provoca dolore toracico (angina) e l'infarto.
··Se ad essere interessate sono le arterie che nutrono il cervello, si può avere un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus vero e proprio con paralisi persistenti.
··Quando sono colpite le arterie che irrorano gli arti inferiori, si ha un dolore intermittente ai glutei, alle cosce, alle gambe o ai piedi durante la marcia ("claudicatio") che può aggravarsi sino aa arrivare ad accusare dolore anche a riposo o, in ultimo, a causare la gangrena.
Va detto, però, che tutte le arterie possono ammalarsi: quelle che irrorano i reni, l'intestino, e molte altre ancora.
Come abbiamo già sottolineato l'arteriosclerosi può colpire tutti i vasi del corpo umano. Quando si localizza prevalentemente a carico dei vasi che irrorano gli arti inferiori si parla di Arteriopatia periferica o Arteriopatia Obliterante Cronica degli Arti Inferiori (AOCAI).
Le localizzazioni delle lesioni aterosclerotiche ostruenti o stenosanti (=che causano stenosi, restringimenti del lume), possono essere divise anatomicamente in vari tratti, a cui corrisponde di solito una diversa sintomatologia:
Lesioni aorto-iliache
Lesioni femorali
Lesioni poplitee e distali (delle arterie della gamba)
Le lesioni aorto-iliache
Le malattie occlusive aorto-iliache riguardano le lesioni arteriose dei vasi che portano il sangue alla metà inferiore del corpo: l'aorta che e le iliache.
I sintomi iniziali sono caratterizzati dalla comparsa di dolore ai glutei o agli arti inferiori durante l'esercizio fisico (cammino) che scompaiono fermandosi (claudicatio intermittens); spesso coesiste anche disfunzione erettile.
Con il progredire della malattia si passa al dolore anche a riposo fino ad arrivare alla comparsa di atrofia muscolo-cutanea e alla necrosi (gangrena) periferica.
Le lesioni femorali
All'altezza del'inguine l'arteria iliaca esterna si continua in un vaso chiamato arteria femorale comune, la quale a sua volta dopo 5-8 cm circa si dirama in due vasi, l'arteria femorale profonda che andrà ad irrorare con i suoi rami principalmente i muscoli della coscia, e l'arteria femorale superficiale che porterà il sangue fin sopra al ginocchio, per poi continuarsi nell'arteria poplitea.
Le malattie occlusive femorali riguardano le lesioni arteriose dei vasi che portano il sangue alle cosce e alle gambe. I sintomi iniziali sono caratterizzati dalla comparsa di dolore agli arti inferiori (polpacci) durante l'esercizio fisico (cammino) che scompaiono fermandosi (claudicatio intermittens).
Con il progredire della malattia si passa al dolore anche a riposo fino ad arrivare alla comparsa di atrofia muscolo-cutanea e alla necrosi (gangrena) periferica.
Le lesioni popliteo-distali
Le lesioni ostruttive dei vasi arteriosi della gamba e del piede (arteria poplitea, tibiale anteriore e posteriore, interossea, pedidia) sono più· frequentemente caratterizzate da maggior gravità dei sintomi ed evolvono più rapidamente verso lesioni ulcerative e/o gangrena.
Spesso associate alla malattia diabetica (piede diabetico), necessitano di particolare attenzione per quanto riguarda l'approccio terapeutico medico e chirurgico.